2026年医保基金岗位综合素养测评练习题及解析

2026年医保基金岗位综合素养测评练习题及解析一、单选题（共10题，每题2分）说明：请选择最符合题意的选项。1.根据最新《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？A.医疗机构虚构医疗服务项目B.参保人员使用医保卡购买非医疗物品C.保险公司为参保人提供免费健康咨询D.医疗机构串换药品和诊疗项目收费2.某地医保局推行“按病种分值付费”（DIP）改革，其核心目标不包括：A.提高医疗资源利用效率B.降低医保基金支出C.增加医疗机构收入D.控制医疗质量与成本3.医保基金监管中，“大数据+人工智能”技术应用的主要目的是：A.提高医保基金审批效率B.实现精准监管与风险预警C.减少人工审核成本D.增加监管人员编制4.参保人员异地就医直接结算时，个人需承担的费用不属于：A.超出医保目录的自费药品费用B.医保基金起付标准以下费用C.医疗机构的基本服务费D.住院期间的全部护理费用5.医保基金预算管理中，“预算绩效管理”的主要作用是：A.严格控制基金支出规模B.优化基金使用结构C.提高基金使用透明度D.增加财政补贴额度6.某省医保局开展“医保智能监控系统”建设，其关键技术不包括：A.图像识别技术B.自然语言处理技术C.预测性分析技术D.医疗决策支持技术7.医保基金长期可持续性面临的主要挑战不包括：A.人口老龄化加剧B.医疗技术快速发展C.医保政策调整频繁D.医疗机构规模扩张8.以下哪种医保支付方式最能体现“按需医疗”原则？A.按人头付费B.按项目付费C.按病种付费D.工伤保险包干制9.医保基金监管中，“双随机、一公开”机制的主要目的是：A.提高抽查效率B.增加监管覆盖面C.减少违规企业数量D.强化社会监督10.医保经办机构审核医疗费用报销时，以下哪项不属于重点核查内容？A.医疗服务的合规性B.费用的合理性C.参保人的身份信息D.医院的整体收入水平二、多选题（共5题，每题3分）说明：请选择所有符合题意的选项。1.医保基金监管中，常见的欺诈骗保手段包括：A.医疗机构分解收费项目B.参保人员伪造医疗记录C.医保基金用于购买理财产品D.医生过度诊疗2.医保支付方式改革的主要目标有：A.控制医疗费用不合理增长B.提高医疗服务质量C.优化医疗资源配置D.增加医保基金储备3.医保智能监控系统应用的技术手段包括：A.机器学习算法B.模糊逻辑控制C.电子病历数据分析D.医疗费用预测模型4.医保基金预算执行中，需要重点监控的风险点有：A.医保政策临时调整B.异地就医费用激增C.医疗机构虚报预算D.个人账户透支5.医保经办机构提升服务效能的措施包括：A.推行“互联网+医保”服务B.优化报销流程C.建立医疗费用预警机制D.增加服务窗口数量三、判断题（共5题，每题2分）说明：请判断下列说法的正误。1.医保基金长期收支平衡主要依靠财政补贴。（×）2.医保基金监管中，行政处罚仅针对医疗机构。（×）3.按病种分值付费（DIP）模式下，医保基金支出与病种数量成正比。（×）4.医保智能监控系统可完全替代人工审核。（×）5.医保基金使用效率可通过扩大报销范围提升。（×）四、简答题（共3题，每题5分）说明：请简述题意并作答。1.简述医保基金监管中“大数据+人工智能”技术的应用场景。2.简述医保支付方式改革对医疗机构管理的影响。3.简述医保经办机构提升基金监管效能的途径。五、论述题（1题，10分）说明：请结合实际案例，分析医保基金监管面临的挑战及对策。答案及解析一、单选题1.C解析：选项A、B、D均属于欺诈骗保行为，选项C属于正常服务，不属于违规行为。2.C解析：DIP改革的核心目标是控制成本、提高效率，而非单纯增加机构收入。3.B解析：大数据+AI技术主要用于风险识别和精准监管，而非审批效率或成本控制。4.C解析：异地就医个人需承担自费部分、起付标准以下费用等，但不包括医疗机构的基本服务费。5.B解析：预算绩效管理旨在优化基金使用结构，而非单纯控制支出或提高透明度。6.D解析：医疗决策支持技术属于临床领域，与智能监控系统关联性较低。7.D解析：医疗机构规模扩张会加剧基金压力，但非长期可持续性面临的主要挑战。8.A解析：按人头付费最能体现按需医疗，其他方式均存在过度服务或成本控制风险。9.B解析：“双随机、一公开”机制的核心目的是增加监管覆盖面和公平性。10.D解析：审核重点在于费用合规性、合理性及个人身份，与医院整体收入无关。二、多选题1.A、B、C解析：选项D属于过度诊疗，但未直接涉及骗保；选项A、B、C均属于典型欺诈骗保手段。2.A、B、C解析：DIP改革通过控制成本、提升质量、优化资源实现目标，而非增加基金储备。3.A、C、D解析：模糊逻辑控制技术较少应用于医保监控，其余均与智能监控相关。4.A、B、C解析：选项D属于个人账户管理范畴，非预算执行风险重点。5.A、B、C解析：选项D属于传统服务模式，互联网+医保、流程优化、预警机制更具现代化特征。三、判断题1.×解析：医保基金收支平衡主要依靠个人缴费和财政补助，而非仅靠财政补贴。2.×解析：个人参保人也可能涉及骗保行为，监管对象不限于医疗机构。3.×解析：DIP模式下，基金支出与病种复杂度相关，而非数量简单成正比。4.×解析：智能监控系统辅助审核，无法完全替代人工。5.×解析：扩大报销范围可能增加基金支出，未必提升效率。四、简答题1.医保基金监管中“大数据+人工智能”技术的应用场景-医疗费用智能审核：通过AI识别异常报销行为（如药品搭配不合理）。-异常交易监测：利用机器学习分析高频次、低单价的可疑交易。-风险预警：建立动态监控模型，提前识别骗保风险。2.医保支付方式改革对医疗机构管理的影响-推动成本控制：医疗机构需优化资源配置，减少不必要的检查和治疗。-提升服务质量：DIP等模式强调服务效率，促使机构改善服务流程。-增加管理复杂性：需适应多种支付方式，加强财务核算能力。3.医保经办机构提升基金监管效能的途径-建立智能监管平台：整合数据资源，实现实时监控。-加强跨部门协作：与卫健、税务等部门共享信息。-提高人员专业能力：培训数据分析、法律等复合型人才。五、论述题医保基金监管面临的挑战及对策挑战：1.骗保手段多样化：如虚构服务、串换项目等，传统监管难以覆盖。2.监管资源不足：基层医保机构人力、技术有限，难以全面覆盖。3.政策调整频繁：医保政策变动快，监管标准需同步更新。对策：1.强化智能监管：推广AI审核、大数据预警，提高识别精准度。2.加强跨部门协作：医保、卫健、市场监管等部门建立信息共