2026年医保协议管理要点试题含答案

2026年医保协议管理要点试题含答案一、单选题（每题2分，共20题）说明：以下题目针对2026年医保协议管理政策变化，结合地方实践设计，侧重医疗机构协议管理要点。1.根据2026年医保局新规，医疗机构在协议期内未达服务标准，将被视为违约的情形不包括：A.住院日平均超过规定上限10%B.门诊次均费用超预算5%C.重点监控药品使用率未达标D.信息系统接口未按期升级2.2026年医保协议中，对DRG/DIP支付方式改革后的重点监控指标，以下哪项权重提升幅度最大？A.次均费用B.费用结构合理性C.住院日D.剖宫产率3.某三甲医院2026年医保协议中约定，若门诊药品占比超过45%，将面临扣除次年预算的处罚，该条款依据的是：A.国家医保局《关于深化医保支付方式改革的指导意见》B.地方卫健委《医疗机构绩效考核办法》C.协议双方协商结果D.患者满意度调查数据4.2026年医保协议管理中，以下哪项不属于医疗机构需提交的年度自查报告内容？A.重点药品使用明细B.医保基金使用效率分析C.患者投诉处理记录D.员工年度培训证书5.若医疗机构在协议期内因系统故障导致医保结算数据错误，2026年医保局将采取的补救措施中，不包括：A.立即暂停该机构医保结算资格B.要求限期整改并提交技术改进方案C.按比例扣减次年预算D.要求提供第三方技术评估报告6.2026年医保协议中，对“过度诊疗”的界定标准，以下哪项表述最准确？A.检查项目超过医保目录20%B.药品使用量超出患者病种需求C.住院时间超过平均住院日50%D.高值耗材使用率高于全省平均水平7.某地医保局2026年试点“按病种分值付费(DIP)”改革，若某科室某病种费用超付，该科室需承担的违约责任不包括：A.承担超付部分的30%罚款B.调整次年科室医保预算C.通报批评并约谈科室主任D.暂停该病种医保结算8.2026年医保协议中，对医疗机构“反欺诈”条款的约束力，以下说法错误的是：A.医疗机构需建立内部反欺诈骗保机制B.发现欺诈骗保行为需主动上报医保局C.欺诈金额超过10万元将吊销执业许可D.协议期内未发生欺诈骗保可获奖励9.某基层医院在2026年医保协议中约定，若慢性病签约服务达标率低于80%，将面临哪些后果？A.扣除次年医保预算5%B.暂停新患慢性病患者医保结算C.要求整改并提交专项报告D.没收医院部分设备10.2026年医保协议管理中，对“协议期满续签”的审核重点，以下哪项权重最高？A.近三年协议履行情况B.新技术设备引进记录C.医生资质更新情况D.患者投诉数量二、多选题（每题3分，共10题）说明：多选题需选出所有正确选项，漏选或错选均不得分。1.2026年医保协议管理中，医疗机构需重点关注的协议条款包括：A.支付方式改革指标B.服务质量考核标准C.基金使用监管要求D.医疗纠纷处理流程2.若医疗机构在协议期内因药品集采政策调整导致亏损，2026年医保局可提供的支持措施有：A.暂时调整考核权重B.提供专项补贴C.允许延期支付费用D.要求降价10%3.2026年医保协议中，对医疗机构信息系统对接的要求包括：A.支持医保电子凭证结算B.实现费用实时上传C.开通智能审核接口D.建立“黑名单”药品监控4.某医院2026年医保协议约定，若患者住院超过90天，需提交的审核材料包括：A.病重评估报告B.多学科会诊记录C.医保局备案审批单D.患者经济状况证明5.2026年医保协议管理中，对“协议解除”的情形，以下哪些属于医保局可主动采取的措施？A.医疗机构连续两年亏损B.存在重大欺诈骗保行为C.信息系统无法正常对接D.患者满意度低于60%6.医疗机构在2026年医保协议中需承诺的合规行为包括：A.严格执行药品零加成政策B.主动公示医保费用明细C.建立病历电子化追溯系统D.按时提交数据报表7.若某地2026年医保协议引入“飞行检查”机制，医疗机构需配合的工作包括：A.提供病历查阅权限B.确保监控系统正常运行C.配合数据核查D.不得阻挠检查人员8.2026年医保协议中，对门诊统筹的监管要点包括：A.限制单次开药量B.核查诊疗合理性C.检查是否存在套现行为D.控制检查自费率9.某医院2026年医保协议中约定，若出现“不合理用药”问题，需采取的整改措施包括：A.全员培训处方规范B.调整药剂科采购计划C.暂停相关科室医保结算D.建立用药异常预警系统10.2026年医保协议管理中，对基层医疗机构的新要求包括：A.提升慢性病管理能力B.强化双向转诊执行C.限制门诊输液比例D.推广医保智能审核三、判断题（每题2分，共10题）说明：判断正误，错误不得分。1.2026年医保协议中，医疗机构若因不可抗力（如自然灾害）导致协议条款无法履行，可申请延期整改。2.若医疗机构在协议期内未达服务标准，医保局可单方面降低其次年预算额度，无需提前沟通。3.2026年医保协议管理中，对“过度检查”的界定仅依据检查项目数量，不考虑病情需求。4.某医院2026年医保协议中约定，若医保基金使用效率低于80%，需承担违约责任。5.2026年医保协议将引入“积分制”考核，医疗机构积分低于60分将被解除协议。6.若医疗机构在协议期内主动报告欺诈骗保线索，医保局可免除其相关处罚。7.2026年医保协议管理中，对“病种分值付费”的考核，主要关注医疗机构的成本控制能力。8.医疗机构在协议期内若因系统升级导致数据延迟上传，医保局可免除其违约责任。9.2026年医保协议中，对基层医疗机构的药品配备要求，必须达到100%医保目录内品种。10.若医疗机构在协议期内出现重大医疗纠纷，医保局可暂停其医保结算资格，无需提前通知。四、简答题（每题5分，共4题）说明：要求简明扼要，突出核心要点。1.简述2026年医保协议管理中，对医疗机构“反欺诈骗保”的主要要求。2.列举2026年医保协议中，对DRG/DIP支付方式改革后的3项关键考核指标。3.说明医疗机构在2026年医保协议期满续签时，需重点准备的自查材料。4.分析2026年医保协议管理对基层医疗机构带来的3项新挑战。五、论述题（10分）说明：需结合实际案例，分析2026年医保协议管理对医疗机构运营的影响及应对策略。答案与解析一、单选题答案1.D解析：信息系统接口未按期升级属于管理问题，但未直接导致患者利益受损，不属于违约情形。2.B解析：DRG/DIP改革后，费用结构合理性成为重点考核指标，权重较2025年提升20%。3.A解析：该条款依据国家医保局《关于深化医保支付方式改革的指导意见》第12条。4.D解析：员工培训证书不属于协议自查报告法定内容，但需保留备案记录。5.A解析：医保局通常不会立即暂停结算资格，而是要求整改。6.B解析：过度诊疗的核心标准是药品使用是否超出病种需求。7.D解析：医保局通常不会暂停病种结算，而是调整支付方式。8.C解析：欺诈金额超过20万元才会吊销执业许可，非10万元。9.A解析：基层医院慢性病签约服务未达标，直接扣除次年预算。10.A解析：协议期满续签重点审核近三年履约情况，占比50%。二、多选题答案1.ABC解析：D属于医患沟通范畴，非协议核心条款。2.ABD解析：C项错误，医保不会延期支付费用。3.ABCD解析：均为2026年医保局对信息系统的新要求。4.ABC解析：D项非法定材料，但医院可自愿提供。5.ABC解析：D项需结合具体政策，非医保局主动解除条件。6.ABCD解析：均为合规承诺条款。7.ABCD解析：均为飞行检查配合要求。8.ABCD解析：均为门诊统筹监管要点。9.ABD解析：C项过于严厉，通常不暂停结算。10.ABCD解析：均为基层医疗机构新要求。三、判断题答案1.正确解析：医保局认可不可抗力因素，但需提供证明。2.错误解析：需提前沟通协商整改方案。3.错误解析：需结合病情需求综合判断。4.正确解析：部分地区已将基金效率纳入考核。5.错误解析：积分制为趋势，但具体标准因地而异。6.正确解析：主动举报可减轻处罚。7.错误解析：更关注医疗质量而非成本。8.错误解析：延迟上传仍需承担违约责任。9.错误解析：基层可配备非目录必需药品。10.错误解析：需提前通知医院。四、简答题答案1.反欺诈骗保要求：-建立内部自查机制，定期排查病历；-主动上报欺诈骗保线索；-禁止虚构服务、串换项目等行为。2.DRG/DIP考核指标：-费用结构合理性（如药品占比）；-重点监控药品使用率；-出院患者死亡率。3.自查材料：-协议履行情况报告；-费用数据明细；-患者满意度调查。4.新挑战：-慢性病管理压力增大；-信息系统对接成本高；-需适应新的支付方式。五、论述题参考答案2026年医保协议管理对医疗机构的影响主要体现在支付方式改革和合规性要求提升。例如