心肌病患者护理查房记录模板

心肌病患者护理查房记录模板一、查房基本信息查房时间：____年____月____日____时查房地点：____病房/护士站主持人：____（职称/职务）参加人员：护理部主任/干事、护士长、责任护士、N1/N2级护士等（按实际参与人员填写）二、患者基本信息床号：____姓名：____性别：____年龄：____诊断：____型心肌病（如扩张型、肥厚型、限制型等），合并症（如心力衰竭、心律失常、血栓形成等）入院时间：____年____月____日主诉：____（如“活动后气促____月，加重____天”“反复胸闷、水肿____年”等）现病史：简要记录发病过程、诊疗经过（如曾行____检查，予____治疗等）既往史：有无高血压、糖尿病、冠心病、家族性心肌病病史等辅助检查：心脏超声：左室舒张/收缩末内径____，射血分数（EF）____%，室壁厚度____，有无附壁血栓等心电图：心律____，有无ST-T改变、心律失常（如房颤、室早等）实验室检查：BNP/NT-proBNP____，心肌酶（CK-MB、cTnI）____，肝肾功能、电解质（血钾____、血钠____等）三、病情汇报（责任护士汇报）（一）当前症状与体征呼吸困难：程度（轻度：日常活动受限；中度：休息时缓解，稍动即喘；重度：静息状态下气促），有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。水肿：部位（下肢、腰骶部、颜面等），程度（Ⅰ°：指压凹陷<2mm，恢复快；Ⅱ°：凹陷2-4mm，恢复中；Ⅲ°：凹陷>4mm，恢复慢），有无胸腹腔积液（如胸片/超声提示胸腔积液____ml，腹腔积液____）。活动耐力：日常活动能力（如平地行走____米即感心悸气促，能否自理洗漱、进食等），心功能分级（NYHAⅠ-Ⅳ级）。其他症状：有无胸痛、头晕、黑矇、腹胀、纳差等。（二）生命体征体温：____℃脉搏：____次/分（节律：齐/不齐，如房颤时心率____，律绝对不齐）。呼吸：____次/分血压：____/____mmHg。血氧饱和度（SpO₂）：____%（未吸氧/吸氧____L/min时）。（三）治疗与护理措施落实情况用药情况：利尿剂（如呋塞米____mg，每日____次；螺内酯____mg，每日____次）：服药依从性，尿量（24小时尿量____ml），电解质监测情况。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如贝那普利____mg，每日____次；缬沙坦____mg，每日____次；沙库巴曲缬沙坦____mg，每日____次，有无干咳、低血压等不良反应。β受体阻滞剂：如美托洛尔____mg，每日____次，心率控制在____次/分，有无心动过缓、低血压。其他：如抗凝药（华法林____mg，INR____；利伐沙班____mg，每日____次）、正性肌力药（米力农、地高辛等）、抗心律失常药（胺碘酮、美西律等）。护理措施：体位与活动：卧床休息/床上活动/床边活动，活动时心率、血压变化（如活动后心率较静息时增加____次/分，血压波动____mmHg）。饮食：每日钠摄入量____g，液体摄入量____ml，有无恶心、呕吐影响进食，营养状况（体重变化：近1周体重增减____kg）。皮肤护理：水肿部位皮肤有无破损、压疮，Braden评分____分。心理护理：患者情绪状态（焦虑、抑郁、恐惧等），有无家属支持不足情况。管道护理（如有）：输液管、导尿管等是否通畅，有无感染征象。（四）现存问题症状管理：如气促缓解不明显，水肿消退缓慢。治疗依从性：如自行增减药量、漏服药物。心理状态：如因病情反复出现焦虑，睡眠障碍。潜在风险：如跌倒风险（Morse评分____分）、血栓风险（CHA₂DS₂-VASc评分____分）、电解质紊乱（如低钾血症）。四、护理评估（一）生理评估1.循环系统：心功能状态：根据症状、体征、辅助检查评估心功能分级，有无心律失常（如房颤时心室率控制情况，室早次数/24小时动态心电图）。血流动力学：血压是否稳定，有无低血压（收缩压<90mmHg）或高血压加重心脏负荷。容量状态：通过出入量、体重、水肿程度、颈静脉充盈情况评估，有无容量过负荷或不足。2.呼吸系统：呼吸功能：呼吸频率、节律，血氧饱和度，有无啰音（肺部听诊：双肺底湿啰音范围，有无哮鸣音）。气体交换：动脉血气分析（如PaO₂____mmHg，PaCO₂____mmHg，pH____）（必要时）。3.营养与代谢：营养状况：体重指数（BMI）____，血清白蛋白____g/L，有无营养不良风险（MUST评分____分）。电解质：血钾、血钠、血镁等，有无紊乱（如低钾致心律失常风险）。4.皮肤与黏膜：水肿部位皮肤完整性，有无压疮、湿疹，口腔黏膜有无溃疡（长期服药如ACEI可能致口腔溃疡）。（二）心理社会评估心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）/抑郁自评量表（SDS）评分，得分____，患者对疾病的认知（如是否了解心肌病的慢性病程、治疗依从性的重要性）。社会支持：家属照顾能力，经济状况（如长期服药的经济压力），社会资源（如有无社区医疗支持）。五、护理问题与护理措施（一）护理问题（按优先级排序）1.气体交换受损与肺淤血、肺部感染（或）有关。2.活动耐力下降与心输出量减少、心肌收缩力减弱有关。3.体液过多与钠水潴留、心功能不全有关。4.焦虑与病情反复、担心预后有关。5.潜在并发症：心律失常、心力衰竭加重、血栓栓塞、电解质紊乱。（二）针对性护理措施1.气体交换受损体位护理：协助患者取半卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺淤血；每____小时协助翻身、拍背，指导有效咳嗽咳痰。氧疗护理：根据血氧情况调节氧流量（鼻导管吸氧____L/min，面罩吸氧____L/min），监测SpO₂，维持在____%以上。呼吸管理：指导缩唇呼吸、腹式呼吸，每日____次，每次____分钟；观察呼吸频率、节律及呼吸困难缓解情况，必要时遵医嘱予无创通气。病情观察：监测血气分析、肺部啰音变化，及时发现呼吸衰竭征兆。2.活动耐力下降活动计划：与患者共同制定活动方案，从床上被动活动开始，逐渐过渡到床边坐起、床边站立、室内行走，活动时监测心率（不超过静息心率____次/分）、血压（收缩压波动<20mmHg），以患者不感疲劳为宜。生活护理：协助患者完成洗漱、进食、如厕等生活活动，避免过度劳累；提供呼叫铃，方便患者求助。能量管理：保证充足营养摄入，予高蛋白、高维生素、易消化饮食，必要时予营养支持（如肠内营养制剂）。3.体液过多容量管理：准确记录24小时出入量，维持出入量负平衡（每日负____ml，根据心功能调整）；限制钠摄入（<____g/d），液体摄入量<____ml/d（心功能Ⅳ级时）。利尿剂护理：遵医嘱按时给药，观察尿量及电解质变化（如呋塞米使用后尿量增加情况，定期复查血钾，必要时补钾）；指导患者观察水肿变化，每日同一时间、着相同衣物测量体重，体重波动>____kg时及时报告。皮肤护理：水肿部位垫软枕，避免长时间受压；保持皮肤清洁干燥，使用减压贴预防压疮；指导患者穿宽松衣物，避免摩擦皮肤。4.焦虑心理支持：每日与患者沟通____次，倾听其感受，讲解疾病治疗进展及成功案例，增强信心；鼓励家属参与护理，给予情感支持。放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想、渐进性肌肉松弛等放松练习，每日____次，每次____分钟。睡眠管理：创造安静舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱予镇静催眠药物，观察睡眠时长及质量。5.潜在并发症的预防与护理心律失常：持续心电监护，观察心律、心率变化，发现室早二联律、房颤等及时报告；指导患者避免诱发因素（如情绪激动、饱餐、便秘）；遵医嘱予抗心律失常药物，观察药物疗效及不良反应。心力衰竭加重：严格控制输液速度（<____滴/分），避免容量负荷骤增；监测生命体征、症状变化，如气促加重、水肿明显、尿量减少，及时报告医生调整治疗。血栓栓塞：评估血栓风险（如CHA₂DS₂-VASc评分≥____分），遵医嘱予抗凝治疗；指导患者床上活动四肢，病情允许时尽早下床活动；观察有无胸痛、腹痛、肢体肿胀疼痛等血栓征象。电解质紊乱：定期复查电解质，观察有无乏力、腹胀、心律失常等低钾/高钾表现；指导患者进食含钾丰富食物（如香蕉、橙子），避免自行使用利尿剂。六、讨论与指导（一）上级护理人员指导意见对现有护理措施的优化：如调整利尿剂使用时间（避免夜间给药影响睡眠）、细化活动计划（根据心功能分级制定具体活动量）。健康教育重点：强调遵医嘱服药的重要性（如β受体阻滞剂需逐渐加量，不可随意停药）；饮食管理（限钠、限液的具体方法，如烹饪时少放盐、避免腌制食品）；症状自我监测（如每日体重、水肿、气促变化的记录方法）。心理护理强化：建议采用认知行为疗法，帮助患者纠正对疾病的负面认知；联系心理科会诊，对焦虑严重者进行专业干预。出院计划：指导责任护士制定出院护理计划，包括家庭访视、社区康复指导、复诊安排（如出院后____周复查心超、电解质）。（二）护理难点与解决思路难点：如患者水肿顽固，利尿剂效果不佳。解决思路：联合使用利尿剂（如呋塞米+托伐普坦），监测肾功能；评估是否存在低蛋白血症，必要时予白蛋白输注；排查是否有静脉回流障碍（如深静脉血栓）。七、查房总结本次查房重点：明确患者当前主要护理问题为____、____，需重点落实____、____等护理措施。需跟进的护理措施：监测____（如电解