医疗机构感染控制管理实施细则

医疗机构感染控制管理实施细则一、总则为规范医疗机构感染控制管理工作，有效预防与控制医院感染，保障医疗质量安全和医患人员健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等法律法规及相关标准规范，结合医疗机构实际运营特点，制定本实施细则。本细则适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构等）的感染控制管理工作，涵盖诊疗服务、后勤保障、人员管理等全流程环节。医疗机构感染控制管理应遵循“预防为主、科学规范、全员参与、持续改进”的原则，将感染防控融入日常诊疗行为，构建常态化、精细化管理体系。二、组织管理体系（一）医院感染管理委员会医疗机构应成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任，成员涵盖医务、护理、感控、后勤、药学、临床科室、微生物检验、信息管理等部门负责人及相关专家。委员会需履行以下职责：审议感染控制管理规划、规章制度及应急预案，确保与医院发展战略协同推进；协调多部门资源，解决感染防控中的重点、难点问题（如新建科室布局优化、耐药菌防控协作等）；定期督导感染防控工作落实情况，评估管理效果并提出改进方向。（二）感染管理部门二级及以上医疗机构应独立设置医院感染管理部门，其他医疗机构可指定专人负责感染管理工作。感染管理部门需配备与医院规模、诊疗科目相适应的专业人员（如感控医师、感控护士、消毒供应管理专员等），核心职责包括：制定并实施感染防控工作计划，指导临床科室落实各项制度；开展感染监测、风险评估与预警，及时发现并处置感染隐患；组织感控培训与考核，提升全员防控意识与技能；参与医院建筑布局、设备采购、流程优化的感控评审，从源头降低感染风险。（三）科室感染管理小组各临床、医技及后勤科室应成立感染管理小组，由科主任、护士长担任组长，成员包含感控医生、感控护士及相关岗位人员。小组需履行以下职责：落实科室感染防控制度，规范诊疗操作（如手术部位感染预防、内镜清洗消毒等）；监测本科室感染病例，及时上报疑似感染爆发事件；开展科室内部自查与整改，将感控要求融入日常质控（如手卫生依从性督查、环境清洁质量抽查）。三、核心制度建设（一）感染病例报告制度医务人员发现医院感染病例（含疑似病例）时，应在24小时内通过医院感染管理信息系统或纸质报表上报；若发现3例及以上疑似同源感染病例（如同一手术切口感染、同种耐药菌感染），需立即上报感染管理部门，启动爆发调查程序。（二）消毒隔离与手卫生制度1.手卫生：诊疗活动中严格遵循“手卫生五大时机”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），并根据场景选择洗手或速干手消毒剂消毒。医疗机构应在诊疗区域合理配置手卫生设施（如ICU、手术室每床旁配备速干手消毒剂，门诊诊室、病房走廊设置洗手池），定期监测手卫生依从性与正确率。2.器械与环境消毒：复用医疗器械（如手术器械、内镜）应严格遵循“清洗-消毒/灭菌-干燥-储存”流程，灭菌效果需通过生物监测、化学监测等方式验证；诊疗环境（空气、物表、地面）应根据污染程度选择适宜消毒方法（如手术室采用层流净化+日常清洁，普通病房采用含氯消毒剂擦拭），并定期开展消毒效果监测。3.隔离技术：对感染性疾病患者（如多重耐药菌感染、呼吸道传染病）实施标准预防+额外预防措施，合理划分清洁区、潜在污染区、污染区，规范使用防护用品（口罩、手套、隔离衣等），防止交叉感染。（三）职业防护制度医疗机构应为医务人员配备必要的防护用品（如医用外科口罩、护目镜、防护服等），并开展职业暴露防护培训（如锐器伤应急处理：挤血-冲洗-消毒-报告-用药）。针对高风险岗位（如感染科、口腔科）人员，应按需接种疫苗（如乙肝疫苗、流感疫苗），建立职业健康档案。（四）医疗废物管理制度医疗废物应严格分类收集（感染性废物用黄色袋，损伤性废物用利器盒，病理性废物低温暂存等），做到“日产日清”，暂存时间不超过48小时。转运过程需封闭管理，交接时双人核对并登记，最终交由有资质的单位无害化处置。严禁医疗废物混入生活垃圾或违规倒卖。四、重点部门与环节管理（一）手术室环境管理：手术间应每日术前清洁、术后终末消毒，每周开展彻底清洁（含天花板、设备表面）；连台手术间隔时间需满足空气自净或额外消毒要求（如负压手术间通风30分钟）。器械管理：手术器械应在使用后1小时内送至消毒供应中心处理，植入类器械需单独灭菌并进行生物监测，监测结果合格后方可使用。人员管理：手术人员进入手术室需更换衣鞋、戴帽口罩，严格执行外科手消毒；患者术前皮肤备皮应尽量选择手术当日进行，避免损伤皮肤增加感染风险。（二）重症医学科（ICU）导管相关感染预防：血管导管穿刺时严格无菌操作，每日评估导管必要性并尽早拔除；呼吸机管路每周更换或污染时更换，冷凝水及时倾倒并避免逆流；导尿管每日评估留置必要性，保持尿道口清洁。手卫生强化：ICU医护人员手卫生依从性需≥95%，每床旁配备速干手消毒剂，并设置手卫生监督岗，实时提醒规范操作。（三）消毒供应中心流程管理：回收器械应先去污（如酶洗）再消毒，灭菌物品需注明灭菌日期、失效期及责任人；植入物灭菌必须采用生物监测，监测结果未出前不得发放。质量监测：每月开展灭菌效果监测（如压力蒸汽灭菌生物监测），每批次灭菌物品进行化学监测，确保灭菌合格率100%。（四）内镜中心清洗消毒：内镜使用后立即进行预处理（冲洗、酶泡），然后按“水洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥”流程处理，消毒后内镜需存储于清洁、干燥、防污染的柜内，诊疗间隔期超过7天的内镜需重新消毒。监测要求：每月对内镜清洗消毒质量进行监测（如细菌培养、HBV/HCV核酸检测），确保消毒后内镜细菌数≤20CFU/件，无致病菌生长。五、监测与预警机制（一）感染监测全面监测与目标性监测结合：对住院患者开展医院感染发病率监测，同时针对重点科室（如ICU、手术室）、重点手术（如心血管手术、骨科手术）、重点人群（如新生儿、免疫低下患者）开展目标性监测，分析感染危险因素并制定干预措施。监测方法：采用前瞻性监测（日常病例追踪）与回顾性监测（病历查阅、微生物数据统计）相结合，每月汇总分析监测数据，形成《感染监测报告》。（二）耐药菌监测微生物实验室应定期开展细菌耐药性监测，重点关注耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等多重耐药菌，及时向临床科室反馈耐药趋势，指导抗菌药物合理使用。对多重耐药菌感染患者实施接触隔离，科室需在病历夹、床头卡张贴警示标识，限制探视人员，医护人员操作前后严格手卫生。（三）环境与器械监测环境监测：每月对手术室、ICU、新生儿室等重点区域开展空气、物表、手卫生监测，采样方法遵循《医院消毒卫生标准》，结果超标时立即排查原因（如消毒方法不当、清洁不彻底）并整改。器械监测：消毒供应中心对灭菌器械每月开展生物监测，内镜中心对消毒后内镜每月开展微生物监测，确保器械灭菌/消毒质量符合标准。（四）预警响应当感染监测数据出现异常趋势（如某科室手术部位感染率骤升、某类耐药菌检出率显著增加）时，感染管理部门应立即启动预警，联合临床、微生物、药学等部门开展调查，明确感染源、传播途径，采取针对性控制措施（如加强消毒、限制手术、调整抗菌药物使用），直至感染趋势得到控制。六、培训与考核（一）培训内容基础培训：涵盖感染防控法律法规、手卫生、消毒隔离技术、医疗废物管理等基础知识，确保全员掌握核心防控要求。专项培训：针对重点科室（如感染科、手术室）、高风险操作（如气管插管、中心静脉置管）开展专项培训，提升专科防控能力；对保洁、保安、护工等工勤人员，重点培训环境清洁、废物分类等实操技能。新规范培训：及时传达国家最新感控指南（如《新型冠状病毒感染防控方案》）、行业标准（如WS310《医院消毒供应中心》系列标准），确保管理要求与行业同步。（二）培训方式采用“线上+线下”结合模式，线上通过医院OA系统、学习平台推送培训课程（如手卫生视频、消毒流程动画），线下开展实操演练（如穿脱防护服、器械清洗消毒演示）。新员工岗前培训必须包含感染防控内容，考核合格后方可上岗；在职人员每年接受不少于4学时的感控继续教育。（三）考核与激励考核分为理论考核（如法规知识、操作流程）与实操考核（如手卫生操作、防护服穿脱），考核结果纳入个人绩效考核，与评优、晋升挂钩。对感控工作突出的科室和个人（如感染率持续降低、创新防控方法）予以表彰奖励，树立标杆榜样；对考核不合格或违规操作的人员，进行补考或专项辅导，情节严重者依规问责。七、监督与持续改进（一）监督机制日常督查：感染管理部门每周对临床科室开展感控督查，重点检查手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等落实情况，现场反馈问题并下达《整改通知书》。科室自查：各科室每月开展感控自查，针对重点环节（如手术部位感染预防、内镜清洗消毒）进行质控，自查结果上报感染管理部门。多部门联合检查：每季度由医务、护理、后勤、纪检等部门联合开展感控大检查，排查管理漏洞（如建筑布局缺陷、防护用品配备不足），形成《联合检查报告》并跟踪整改。（二）持续改进运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）管理方法，针对感控问题（如手卫生依从性低、环境监测超标）制定整改措施，明确责任人和整改期限，跟踪验证整改效果。每半年召开感控管理委员会会议，总结分析感控工作成效与不足，修订管理制度、优化工作流程