产后出血妇女护理实践指南(2025年版)

产后出血妇女护理实践指南(2025年版)一、产前预防护理产后出血（PPH）作为全球孕产妇死亡的首要原因，其预防需从产前阶段开始系统规划。护理人员应深度参与高危因素筛查与健康指导，通过早期干预降低风险。1.高危因素动态评估产前检查中，护理人员需协助医生完成PPH风险评估，重点关注以下指标：-既往史：包括前次PPH史（风险增加3倍）、多次分娩（≥5次）、剖宫产史（瘢痕子宫增加胎盘植入风险）；-妊娠并发症：前置胎盘（尤其是合并胎盘植入）、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病（易继发凝血功能异常）、多胎妊娠（子宫过度膨胀）、巨大儿（胎儿体重＞4000g）；-实验室指标：血常规（血红蛋白＜100g/L提示贫血，影响凝血）、凝血功能（D-二聚体升高、纤维蛋白原＜2g/L需警惕）、血型及抗体筛查（Rh阴性血需提前备血）。对评估为高风险的孕妇（如胎盘植入合并瘢痕子宫），需在孕32周前纳入多学科管理团队，制定个体化分娩计划（如选择三级医院分娩、提前备血、联系介入科待命）。2.产前健康指导护理人员通过面对面教育或孕妇学校课程，向孕妇及家属传递关键信息：-强调规律产检的重要性，尤其需定期复查B超监测胎盘位置（前置胎盘孕妇每4周复查）；-指导自我监测症状，如孕晚期出现无痛性阴道流血（警惕前置胎盘）、持续下腹痛伴阴道流液（警惕胎盘早剥）需立即就诊；-营养指导：纠正贫血（每日补充铁剂60-120mg+维生素C），建议摄入高蛋白（鱼、蛋、豆类）及富含维生素K（菠菜、西兰花）的食物，促进凝血因子合成；-心理支持：针对高风险孕妇的焦虑情绪，通过认知行为干预（如正念呼吸训练）缓解压力，避免因精神紧张导致宫缩乏力。二、产时关键护理措施产时是PPH预防的核心阶段，需严格执行第三产程主动管理（AMTSL），并根据分娩方式调整护理重点。1.阴道分娩护理-第一产程：密切监测宫缩频率（正常2-3次/10分钟）及强度（触诊子宫硬度，或通过胎心监护仪宫缩压力＞25mmHg），避免过度使用缩宫素（除非宫缩乏力）。对潜伏期延长（初产妇＞20小时、经产妇＞14小时）的孕妇，需评估头盆不称可能，及时报告医生。-第二产程：控制胎儿娩出速度，指导产妇正确屏气（避免过早用力导致软产道撕裂），胎头娩出后常规行会阴保护（手掌托压会阴），肩娩出时间控制在30秒内。对巨大儿、会阴条件差（弹性差、水肿）的孕妇，可预防性会阴侧切（切口长度≤4cm）。-第三产程：严格执行AMTSL：①胎儿前肩娩出后立即静注缩宫素10U（加入0.9%氯化钠500ml中，滴速125ml/h）；②胎儿娩出后1-3分钟内控制性牵拉脐带（一手轻拉脐带，另一手按压宫底，避免用力过猛）；③胎盘娩出后立即按摩子宫（单手环形按压宫底，频率100次/分钟），同时检查胎盘完整性（若胎膜残留＞3cm需清宫）。2.剖宫产护理-胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素10U，并静滴缩宫素20U（1小时内完成）；-胎盘娩出后用卵圆钳探查宫腔，避免胎盘残留；-缝合子宫切口时，注意下段肌层薄弱处的止血（可采用“8”字缝合）；-对前置胎盘合并植入者，术中采用“子宫下段环形缝合+球囊填塞”联合止血，减少子宫切除风险。三、产后出血的识别与评估产后2小时（“第四产程”）是PPH高发期（占80%），需每15分钟进行系统性评估，早发现、早干预。1.出血量精准测量-称重法：使用专用计量会阴垫（分娩前称重，产后称重差值×1.05=出血量，误差＜10%）；-容积法：接血器收集阴道出血，直接读取毫升数（适用于剖宫产）；-目测法校正：若目测出血“浸透1块卫生巾”约为100ml，“持续涌出”约为200ml/分钟（需立即启动急救）。2.出血原因快速判别-宫缩乏力（最常见，占70%-80%）：子宫软如“布袋”，宫底升高（平脐或脐上），按摩后短暂变硬但放松后再次变软；-产道损伤：出血呈鲜红色、持续不凝，宫缩良好时仍有活动性出血（需检查会阴、阴道、宫颈，必要时用阴道拉钩暴露后穹窿）；-胎盘残留：胎盘娩出后检查见胎膜缺损（毛糙面＞3cm）或胎盘小叶缺失，B超提示宫腔不均质回声；-凝血功能障碍：出血不凝（放置15分钟无血块形成），注射部位瘀斑，实验室检查示纤维蛋白原＜1.5g/L、PT/APTT延长＞3秒。3.休克早期识别即使出血量未达500ml（阴道分娩）或1000ml（剖宫产），若出现以下表现需警惕隐性出血或休克：-心率＞110次/分钟（较基础值增加＞20次/分钟）；-收缩压＜90mmHg（较基础值下降＞30mmHg）；-尿量＜30ml/h（提示肾灌注不足）；-皮肤湿冷、口唇苍白、意识淡漠（晚期可出现烦躁）。四、急救处理流程一旦确诊PPH（出血量≥500ml），需立即启动“5步急救法”，多学科团队（产科医生、麻醉师、护士、检验员）协同作战。1.第一步：快速扩容与血流动力学支持-建立2条大口径静脉通路（18G留置针），首先输注晶体液（乳酸林格液1000ml/15分钟），若出血量＞1500ml或血压持续下降，按“1:1:1”比例输注红细胞、血浆、血小板（如输注4U红细胞+400ml血浆+1个治疗量血小板）；-监测中心静脉压（CVP），目标维持在5-10cmH₂O，避免过度补液导致肺水肿；-纠正酸中毒（血气分析pH＜7.2时，静滴5%碳酸氢钠100-200ml）。2.第二步：强化宫缩治疗-一线药物：缩宫素持续静滴（最大剂量40U/24h），若效果不佳，换用卡贝缩宫素（100μg静注，1次/24h，适用于心脏病患者）；-二线药物：卡前列素氨丁三醇（250μg肌注，每15-90分钟重复，最大剂量2mg），哮喘患者禁用；米索前列醇（400μg舌下含服，30分钟起效，温度敏感需避光保存）；-三线措施：若药物无效，立即行子宫压迫（双手压迫法：一手握拳置于阴道前穹窿，另一手按压宫底，持续10分钟）或球囊填塞（专用产后出血球囊，注水300-500ml，保留24-48小时）。3.第三步：处理产道损伤与胎盘问题-软产道裂伤：在良好照明下（冷光源灯）逐层缝合，黏膜层用可吸收线（如薇乔2-0）连续缝合，肌层间断缝合，避免留死腔；-胎盘残留：徒手清宫（需在缩宫素使用后子宫收缩时操作，避免子宫穿孔），术后复查B超确认无残留；-胎盘植入：若为部分植入且产妇希望保留子宫，可采用“甲氨蝶呤（MTX）20mg/d×5天+子宫动脉栓塞”，密切监测血β-HCG下降情况（每周复查1次）。4.第四步：纠正凝血功能障碍-纤维蛋白原＜2g/L时，输注冷沉淀10-15U（提升纤维蛋白原约1g/L）；-DIC早期（高凝状态）可使用肝素（5000U静滴），但需在补充凝血因子后使用；-氨甲环酸（1g静滴，15分钟内完成）可减少纤溶亢进导致的出血，需在出血2小时内使用效果最佳。5.第五步：手术止血与子宫保留决策-子宫动脉上行支结扎：通过剖宫产切口或腹腔镜结扎，可减少子宫血流50%-70%；-髂内动脉栓塞：在介入科完成，适用于药物及压迫无效的PPH，保留子宫成功率＞90%；-子宫切除术：作为最后手段（仅占PPH病例的1%-2%），适用于无法控制的出血（如完全性胎盘植入、子宫破裂），需与患者及家属充分沟通后实施。五、后续监测与康复护理PPH产妇病情稳定后（出血量控制、生命体征平稳），需进入48小时密切观察期，并制定个体化康复计划。1.生命体征与出血监测-前24小时：每30分钟监测血压、心率、血氧（目标：心率＜100次/分钟，收缩压＞100mmHg，血氧＞95%）；-每2小时按压宫底（评估子宫硬度及有无积血），观察会阴垫出血量（＜50ml/2小时为正常）；-术后48小时复查血常规（血红蛋白＞80g/L）、凝血功能（纤维蛋白原＞2g/L）、B超（子宫下段无积血）。2.子宫复旧与感染预防-子宫按摩：每日3次（早、中、晚），每次5分钟（环形按压宫底至变硬）；-会阴护理：使用0.05%聚维酮碘溶液冲洗（每日2次），大小便后温水清洗，避免使用卫生棉条（增加感染风险）；-抗生素使用：对有产道裂伤、清宫术或球囊填塞史的产妇，预防性使用头孢呋辛1.5g静滴（每8小时1次，共24小时）。3.营养与心理支持-饮食指导：产后6小时可进流质（小米粥、藕粉），24小时后过渡至高蛋白饮食（如鱼粥、鸡蛋羹），每日补充铁剂（元素铁100-200mg）+维生素C（200mg）促进吸收；-心理干预：通过“产后抑郁量表（EPDS）”筛查焦虑/抑郁倾向，对存在恐惧分娩记忆的产妇，采用叙事疗法（鼓励表达感受）或家庭支持（配偶参与护理）缓解心理压力。4.母乳喂养指导-无禁忌证者（如未使用MTX）需早开奶（产后30分钟内），通过婴儿吸吮刺激催产素分泌（促进子宫收缩）；-乳头皲裂者使用羊脂膏保护，避免因疼痛拒绝哺乳；-对需输血的产妇，告知母乳安全性（血液制品经病毒灭活，不影响哺乳）。六、特殊人群的个体化护理1.瘢痕子宫合并PPH-剖宫产时选择原瘢痕上方2cm横切口（避开胎盘），娩出胎儿后立即宫体注射缩宫素10U+卡前列素氨丁三醇250μg；-术后使用子宫束缚带（松紧度以能插入2指为宜），减少子宫下段张力；-禁止使用米索前列醇（可能诱发子宫破裂）。2.妊娠期高血压疾病并发PPH-控制血压：目标收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg（避免过低影响子宫灌注），首选拉贝洛尔（50mg静注，每10分钟重复至血压控制）；-限制液体入量（24小时＜2500ml），避免脑水肿；-监测尿蛋白（每日定量），警惕HELLP综合征（血小板＜100×10^9/L需输注血小板）。3.贫血产妇（血红蛋白＜70g/L）-输血指征放宽（血红蛋白＜70g/L或出现心动过速、呼吸困难），输注浓缩红细胞（2U/次，缓慢滴注，1-2ml/min）；-铁剂补充需持续至产后3个月（目标血红蛋白＞120g/L，血清铁蛋白＞50μg/L）；-避免剧烈活动（如久站、提重物），预防体位性低血压。七、质量改进与培训建议1.建立PPH急救演练制度-每季度开展模拟演练（场景包括宫缩乏力、产道裂伤、胎盘植入），重点考核团队响应时间（＜5分钟）、出血量评估准确性（误差＜20%）、药物使用规范（缩宫素剂量、卡前列素禁忌证）；-演练后通过“根本原因分析（RCA）”总结不足，优化急救流程（如简化静脉通路建立步骤、明确各角色分工）。2.加强护理人员能力培训-核心技能培训：包括出血量精准测量（称重法操作）、子宫按摩手法（力度适中，避免过度按压）、球囊填塞技术（注水速度＜50ml/分钟）；-理论更新：每半年组织一次指南学习（如FIGO2023PPH管理共识、中国2024产后出血防治专家建议），重点掌握新型宫缩剂（如卡贝缩宫素）的临床应用；-高风险病例讨论：每月分析1例PPH病例，从产前评估、产时处理到产后康复全流程复盘，提升综