产后出血护理实践指南(2025年版)

产后出血护理实践指南(2025年版)产后出血（PostpartumHemorrhage,PPH）是全球范围内导致孕产妇死亡的首要原因，占所有孕产妇死亡的25%-30%。2025年版护理实践指南基于循证医学证据及临床实践优化，聚焦高危人群识别、精准评估、多学科协作及全程动态管理，旨在通过标准化流程降低PPH发生率及严重程度，改善母婴结局。一、核心概念与高危因素精准识别产后出血定义为胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml；或短时间内出血量虽未达阈值但已引发血流动力学不稳定（如心率＞110次/分、收缩压＜90mmHg）。需特别注意“隐性出血”（如阴道血肿、宫腔积血），其临床表现可能滞后于实际失血量。高危因素分层管理需贯穿产前-产时-产后全程：1.产前高危因素：多胎妊娠（≥3胎风险增加4倍）、巨大儿（体重＞4000g）、前置胎盘（尤其是凶险性前置胎盘）、胎盘早剥（剥离面积＞50%时PPH风险达70%）、子宫手术史（如剖宫产史≥2次，子宫下段菲薄）、凝血功能异常（如血小板＜50×10⁹/L、D-二聚体＞5μg/ml）、贫血（Hb＜90g/L）、妊娠期高血压疾病（子痫前期加重宫缩乏力风险）。2.产时高危因素：产程异常（第一产程＞20小时、第二产程＞3小时）、缩宫素引产/催产（剂量＞20mU/min）、人工破膜（尤其是高位破膜）、器械助产（产钳/胎吸）、全麻或腰硬联合麻醉（抑制宫缩）、第三产程延长（＞30分钟）。3.产后即时风险：胎盘娩出后子宫轮廓不清（宫底＞脐平）、宫体软如“布袋状”、阴道持续涌血（＞100ml/5分钟）、会阴切口或缝合处渗血不止。二、预防策略：从产前到产后的全周期干预（一）产前预评估与准备对高危孕妇需在妊娠28周前建立PPH风险档案，重点监测：-超声评估胎盘位置及子宫下段厚度（下段厚度＜2mm提示胎盘植入高风险）；-实验室检查：血常规（动态监测Hb、HCT）、凝血功能（PT/APTT、纤维蛋白原）、血型及抗体筛查（Rh阴性血需备血）；-营养干预：Hb＜100g/L者补充铁剂（元素铁100-200mg/d）+维生素C（200mg/d），必要时静脉铁剂（如蔗糖铁200mg/周）；-心理干预：通过认知行为疗法缓解焦虑（焦虑评分＞7分者需心理科会诊），降低因紧张导致的宫缩抑制。（二）产时规范化管理1.第三产程主动管理（AMTSL）：胎儿前肩娩出后立即静推缩宫素10U（或静滴缩宫素20U加入500ml晶体液），避免延迟给药（延迟＞2分钟则宫缩剂效果下降40%）；延迟脐带结扎30-60秒（可增加新生儿血容量30-80ml，不增加产妇出血量）；采用“控制性脐带牵引”（手法轻柔，避免子宫内翻）。2.宫缩监测：每15分钟评估宫底高度及硬度（正常宫底平脐，质硬如额头），宫底上升或变软时立即按摩子宫（环形按摩宫底，频率100次/分钟）。3.出血量量化：使用专用集血垫（精确至10ml刻度），结合称重法（血液重量=失血量ml），避免目测法（误差可达50%）。剖宫产时需收集吸引瓶血量+纱布称重（每块湿纱布约含血10ml）。（三）产后2小时黄金监测期产后2小时内出血量占PPH总病例的75%，需每15分钟记录：-生命体征：心率（＞100次/分提示早期休克）、血压（较基础值下降＞20%需警惕）、血氧饱和度（＜95%提示组织缺氧）；-子宫情况：宫底位置（每上升1横指提示积血约200ml）、硬度（软/中/硬）；-阴道出血：颜色（鲜红提示活动性出血，暗红伴血块提示宫缩乏力）、流速（＞30ml/分钟为大量出血）；-其他体征：皮肤湿冷（提示外周灌注不足）、口渴（血容量丢失＞15%的早期症状）、意识状态（淡漠提示休克加重）。三、PPH急救：多学科协作与分级处理当出血量≥500ml（阴道分娩）或≥1000ml（剖宫产），或30分钟内出血＞300ml时，立即启动急救流程：（一）一级处理（出血量500-1000ml）1.宫缩复苏：持续子宫按摩（双手压迫法：一手置于阴道前穹窿，一手在腹部按压宫底，形成“三明治”加压）；追加宫缩剂：卡前列素氨丁三醇250μg（深部肌注，哮喘禁用），或米索前列醇400μg（舌下含服，避免口服减少首过效应）；缩宫素可加至40U/500ml静滴（最大剂量80U/日）。2.容量复苏：建立2条16G静脉通路，先快速输注晶体液（乳酸林格液1000ml/15分钟），维持CVP（中心静脉压）6-8cmH₂O；Hb＞70g/L且血流动力学稳定者可暂不输血，监测乳酸（＞2mmol/L提示组织缺氧）。3.病因排查：检查软产道（会阴、阴道、宫颈）是否有裂伤（尤其侧切口延伸至直肠），胎盘是否完整（胎膜缺失＞3cm提示残留）。（二）二级处理（出血量1000-2000ml或持续出血）1.宫腔填塞：使用球囊压迫（如Bakri球囊，注入生理盐水300-500ml，牵引固定于大腿内侧），24小时内取出（需每4小时评估出血量，＜50ml/小时可考虑拔除）；无球囊时可用无菌纱条填塞（从宫底开始，紧密填充，24小时内取出并预防性使用抗生素）。2.输血策略：Hb＜70g/L或有活动性出血时，按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板（如纤维蛋白原＜1.5g/L，加输冷沉淀10-15U）；目标：Hb＞70g/L，纤维蛋白原＞2g/L，血小板＞50×10⁹/L。3.介入准备：通知放射科准备子宫动脉栓塞（UAE），适用于宫缩剂+填塞无效者（尤其胎盘植入患者），黄金时间为出血后6小时内（栓塞成功率＞90%）。（三）三级处理（出血量＞2000ml或休克）1.损伤控制手术：若UAE不可行或失败，行子宫压迫缝合（如B-Lynch缝合、Hayman缝合），保留子宫成功率约85%；缝合后仍出血，需考虑子宫动脉结扎或髂内动脉结扎（减少子宫血流80%）；若上述措施无效，为挽救生命需行子宫次全切除（手术时机：失血量＞3000ml或凝血功能持续恶化）。2.凝血功能管理：动态监测血栓弹力图（TEG），指导精准输血（如R时间延长提示凝血因子缺乏，补充FFP；MA值降低提示血小板功能障碍，输注血小板）；酸中毒（pH＜7.2）时予碳酸氢钠（1-2mmol/kg），低体温（＜35℃）时使用加温输液（37℃）及保温毯。四、并发症管理与长期随访（一）失血性休克后护理休克纠正后需重点监测：-肾功能：每小时尿量＞0.5ml/kg（如＜0.3ml/kg持续2小时，警惕急性肾损伤）；-心功能：监测BNP（＞100pg/ml提示心功能不全），控制输液速度（避免急性肺水肿）；-神经系统：评估意识状态（GCS评分＜13分需神经科会诊），警惕席汉综合征（产后无乳、闭经、乏力）。（二）感染预防PPH患者感染风险增加3倍，需：-严格无菌操作（如宫腔操作、导尿）；-预防性使用抗生素（头孢呋辛1.5g静滴，每8小时1次，持续24小时）；-监测体温（＞38.5℃需血培养+药敏），观察恶露性状（恶臭、脓性提示感染）。（三）产后随访1.院内随访：产后24小时复查Hb（目标上升＞20g/L）、凝血功能（纤维蛋白原＞2.5g/L），评估子宫复旧（宫底降至脐下3指以下）；2.出院指导：告知产妇识别晚期PPH（产后24小时-6周出血）症状（如恶露增多、异味、发热），避免重体力劳动（产后6周内禁止提重物＞5kg）；3.产后42天复查：超声检查子宫大小（长径＜9cm）、内膜厚度（＜5mm），评估贫血纠正（Hb＞110g/L）及心理状态（EPDS评分＜9分）。五、护理质量改进要点1.培训与演练：每季度开展PPH急救模拟演练（包括多学科协作、药物使用、器械操作），考核达标率需＞90%；2.质量指标：监测PPH发生率（目标＜3%）、严重PPH（出血量