儿科人工气道护理实践指南(2025年版)

儿科人工气道护理实践指南(2025年版)一、人工气道评估与监测儿科人工气道护理需基于动态评估与精准监测，以适应患儿生理特点及病情变化。评估频率应根据患儿状态调整：机械通气患儿每1-2小时评估1次，病情稳定后可延长至每4小时；非机械通气但带管患儿每2-4小时评估1次，异常时立即复查。（一）基础评估内容1.气道通畅性：观察胸廓起伏对称性、听诊双肺呼吸音（重点关注腋下及背部）、监测呼气末二氧化碳分压（ETCO₂），若出现单侧呼吸音减弱或ETCO₂骤降（>5mmHg），需警惕导管移位或堵塞。2.分泌物特性：记录痰液量（婴幼儿每日<10ml，儿童<20ml为正常）、颜色（透明/白色为正常，黄色/绿色提示感染可能）、黏稠度（采用改良痰液黏稠度分级：Ⅰ度（稀）能轻松吸出，Ⅱ度（中等）需轻微用力，Ⅲ度（稠）呈条索状且不易吸出）。3.局部组织状态：检查插管周围皮肤（经口插管需观察口腔黏膜有无溃疡、经鼻插管需观察鼻翼及鼻前庭有无压红或破损）、气管切开处切口（有无渗血、渗液，周围皮肤有无红肿、异味）。（二）生理指标监测1.生命体征：持续监测心率（新生儿120-160次/分，婴儿110-130次/分，幼儿100-120次/分，儿童80-100次/分）、血氧饱和度（SpO₂≥95%，早产儿≥90%）、呼吸频率（新生儿40-60次/分，婴儿30-40次/分，幼儿25-30次/分，儿童20-25次/分）。若SpO₂<92%且经吸痰、调整体位无改善，需立即检查气道及呼吸机参数。2.气囊压力：使用专用测压表每日监测2-3次（机械通气患儿每4小时1次），维持压力在适宜范围（新生儿15-20cmH₂O，婴儿20-25cmH₂O，幼儿及儿童25-30cmH₂O），避免压力过高（>30cmH₂O）导致黏膜缺血或过低（<15cmH₂O）引发误吸。二、人工气道固定技术儿科患儿因自主活动多、颈部短、皮肤娇嫩，固定不当易导致导管移位（移位率约15%-20%）或皮肤损伤（压疮发生率约8%-12%），需采用个体化固定方案。（一）经口气管插管固定1.材料选择：推荐使用医用低敏胶布（宽度新生儿1.5cm，婴儿2cm，儿童2.5cm）或专用口腔固定器（需匹配导管型号，避免压迫口角）。2.操作步骤：（1）清洁面部及口腔周围皮肤，待干燥后涂抹皮肤保护剂（如凡士林或透明贴）。（2）将胶布剪成“工”字形，上缘固定于鼻翼上方，下缘绕过下颌，中间交叉固定导管（距门齿刻度需标记并记录，移位>2cm需报告医生）。（3）使用牙垫（长度超过患儿磨牙后垫2-3cm）防止咬合导致导管打折，牙垫与导管需用胶布缠绕固定（间距1-2cm）。（二）经鼻气管插管固定1.材料选择：优先使用可调节式鼻导管固定带（硅胶材质，宽度0.5-1cm），避免胶布反复粘贴损伤鼻黏膜。2.操作要点：（1）测量两侧耳后至鼻尖距离，调整固定带长度（以轻贴皮肤无压痕为宜）。（2）导管前端距鼻孔2-3cm处做标记，每日检查深度（新生儿10-12cm，婴儿12-14cm，儿童14-16cm），避免插入过深（进入单侧支气管）或过浅（脱出至声门上方）。（3）每日2次清洁鼻腔（用0.9%氯化钠注射液棉签轻拭），观察鼻前庭有无红肿、渗液，必要时更换固定部位。（三）气管切开导管固定1.固定带选择：婴幼儿使用双孔式硅胶固定带（宽度0.8-1.2cm），儿童使用可调节尼龙带（宽度1.5-2cm），需备1条备用带以便及时更换。2.松紧度调整：以能容纳1-2指为宜（新生儿容纳1指，儿童容纳2指），过紧易导致颈部皮肤压伤，过松则导管易脱出。3.特殊情况处理：肥胖患儿或颈部短粗者，可在固定带与皮肤间垫无菌纱布（1-2层），避免摩擦；出汗较多时每4小时检查1次，及时更换潮湿固定带。三、气道湿化与温化管理儿科气道黏膜纤毛功能发育不完善（新生儿纤毛长度仅为成人1/3），且人工气道绕过鼻咽喉（天然湿化器官），易导致黏膜干燥（湿度<40%时纤毛活动抑制）、分泌物黏稠（痰痂形成率增加30%）。（一）湿化装置选择1.机械通气患儿：首选主动加热湿化器（HH），设定温度34-37℃（新生儿34-35℃，婴幼儿35-36℃，儿童36-37℃），相对湿度90%-100%。2.非机械通气患儿（如气管切开带管）：使用湿热交换器（HME，人工鼻），需每24小时更换（分泌物多者每12小时更换）；或采用超声雾化（雾量4-6ml/h），避免雾量过大导致肺水肿（婴幼儿≤4ml/h）。（二）湿化效果评价1.直接指标：吸痰时痰液性状（Ⅰ-Ⅱ度为湿化良好，Ⅲ度需增加湿化量）、气道黏膜状态（无苍白、充血或出血点）。2.间接指标：每日气道吸引次数（机械通气患儿<6次/24h为适宜，>8次提示湿化不足）、呼气末冷凝水量（使用HH时每日冷凝水50-100ml为正常，<30ml提示温度过低或湿化液不足）。（三）湿化液使用规范1.常规湿化：仅需通过湿化器提供温湿气体，不推荐常规气道内滴注湿化液（可能诱发咳嗽、低氧血症）。2.特殊情况（如痰痂形成）：可使用0.9%氯化钠注射液1-2ml（新生儿0.5-1ml）经侧孔注入，注入后立即吸痰（避免液体滞留）。四、气道吸引操作规范吸痰是保持气道通畅的关键操作，但过度或不当吸引可导致黏膜损伤（出血率约10%-15%）、低氧血症（SpO₂下降>5%）、心动过缓（婴幼儿发生率约8%），需严格遵循“按需吸引”原则。（一）吸引指征出现以下情况时需立即吸引：1.听诊气道内有明显痰鸣音；2.SpO₂突然下降（>3%）或ETCO₂升高（>5mmHg）；3.机械通气时气道峰压升高（>10cmH₂O）；4.患儿出现呛咳、呼吸费力或胸廓起伏不对称。（二）操作步骤与参数1.预充氧：吸引前给予100%氧气2分钟（机械通气患儿可调高氧浓度至100%，非机械通气患儿使用面罩给氧流量10-15L/min）。2.吸痰管选择：外径≤人工气道内径的1/2（如3.5mm气管插管选择10Fr吸痰管，4.0mm选择12Fr），长度超过导管末端0.5-1cm（避免损伤气管黏膜）。3.负压设置：新生儿60-80mmHg（8-10.7kPa），婴儿80-100mmHg（10.7-13.3kPa），儿童100-120mmHg（13.3-16kPa），避免负压过高（>150mmHg）导致黏膜损伤。4.操作时间：单次吸引时间≤15秒（新生儿≤10秒），连续吸引不超过2次（间隔1分钟以上）。（三）注意事项1.无菌操作：使用一次性吸痰管，戴无菌手套，避免交叉感染；经口/鼻吸引与气道吸引需分开使用吸痰管。2.观察反应：吸引过程中监测心率（下降>20次/分需立即停止）、SpO₂（<90%需暂停并给氧）；吸引后听诊双肺呼吸音，确认痰液清除效果。3.记录内容：痰液量、颜色、性状（如血性痰提示黏膜损伤，需降低负压或缩短吸引时间），以及患儿反应（如有无咳嗽、发绀）。五、并发症预防与处理（一）气道堵塞1.常见原因：痰痂形成（占60%）、导管扭曲（15%）、气囊破裂（5%）。2.预防措施：加强湿化（维持湿度90%-100%）、每2小时检查导管位置（经口插管标记距门齿刻度）、避免患儿头部过度后仰/前屈（导致导管打折）。3.处理流程：（1）立即给予100%氧气；（2）尝试通过气管导管注入0.9%氯化钠注射液1-2ml后吸引；（3）若无效，经气管导管插入吸痰管受阻，提示导管堵塞，需立即更换导管（准备同型号备用导管及复苏设备）。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）1.预防策略：（1）手卫生：接触患儿前后严格洗手（七步洗手法，时间≥20秒）；（2）体位管理：床头抬高30-45°（意识不清或胃潴留患儿需持续监测胃残余量，避免误吸）；（3）口腔护理：每6-8小时用氯己定溶液（0.12%）擦拭口腔（新生儿用0.9%氯化钠注射液），棉球需拧干避免误吸；（4）呼吸回路管理：避免频繁更换（每7天更换1次，污染时立即更换），冷凝水及时倾倒（勿回流入湿化罐）。（三）气道黏膜损伤1.表现：吸痰后痰液带血丝、气管导管内可见血性分泌物、患儿哭闹时声音嘶哑。2.预防措施：控制吸引负压（≤120mmHg）、避免吸痰管反复摩擦同一部位、定期检查气囊压力（≤30cmH₂O）。3.处理方法：暂停经损伤侧吸引，给予布地奈德1mg+0.9%氯化钠注射液2ml雾化吸入（每日2次），观察24小时内出血是否缓解（持续出血需报告医生）。六、拔管后护理（一）拔管前评估需满足以下条件方可拔管：1.自主呼吸稳定（呼吸频率≤年龄正常上限+5次/分）；2.咳嗽反射强（能有效咳出深部痰液）；3.血气分析：FiO₂≤0.4时，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂≤50mmHg（新生儿≤55mmHg）；4.气囊漏气试验阳性（气囊放气后，呼吸时听诊喉部有漏气声）。（二）拔管操作1.预充氧：拔管前给予100%氧气2分钟；2.清除分泌物：充分吸引口咽、鼻腔及气管内痰液；3.放气囊：缓慢放气（避免快速放气导致黏膜损伤），放气后再次吸引气道；4.拔管：随患儿呼气时轻柔拔出导管（避免暴力牵拉），拔管后立即清洁口鼻分泌物。（三）拔管后监测1.生命体征：每15分钟监测1次（持续2小时），之后每30分钟1次（持续2小时），稳定后每小时1次；2.呼吸状态：观察有无三凹征、喉鸣（提示喉头水肿）、声音嘶哑（声带损伤可能）；3.干预措施：（1）喉鸣或三凹征：立即给予布地奈德1mg+肾上腺素0.5mg雾化吸入（新生儿布地奈德0.5mg）；（2）SpO₂<92%：使用面罩或鼻导管给氧（流量新生儿1-2L/min，儿童2-4L/min）；（3）烦躁哭闹：评估疼痛（使用FLACC量表），必要时给予非药物安抚（如安抚奶嘴、父母陪伴）。七、特殊人群护理要点（一）新生儿（≤28天）1.气道特点：喉位置高（C3-4）、会厌呈U型（易阻塞声门）、气道直径仅4-5mm（导管型号2.5-3.0mm）。2.护理重点：（1）固定时避免过度压迫下颌（影响呼吸），使用水胶体敷料保护面部皮肤；（2）湿化温度34-35℃（避免过高导致脱水），湿度95%-100%；（3）吸痰负压60-80mmHg，时间≤10秒，避免诱发心动过缓。（二）早产儿（<37周）1.气道特点：黏膜更脆弱（血管丰富）、纤毛运动差（痰液易滞留）、肺发育不成熟（易发生支气管肺发育不良）。2.护理重点：（1）使用无气囊导管（减少黏膜损伤），定期拍摄胸片确认导管位置；（2）湿化液避免过量（每日总液量≤4ml/kg），防止肺水肿；（3）吸痰前评估心率（<100次/分需暂停），吸引后给予肺复张（手动通气5-10次）。（三）气管切开患儿1.护理重点：（1）切口护理：每4小时用0.9%氯化钠注射液清洁（从内向外环形擦拭），更换无菌敷料（渗出多时每2小时更换）；（2）堵管训练：拔管前需进行堵管试验（白天堵管2小时/次，逐渐延长至4小时，无呼吸困难可全天堵管）；（3）语言沟通：使用写字板或图片与患儿交流（避免因无法发声导致焦虑）。八、质量控制与持续改进1.建立护理核查表：涵盖固定、湿化