中国脓毒症指南

中国脓毒症指南脓毒症是由感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，其发病急、进展快，是全球重症医学领域的重要公共卫生问题。我国脓毒症患者数量庞大，疾病负担沉重，规范诊疗流程对降低死亡率、改善预后具有关键意义。近年来，随着对脓毒症病理生理机制的深入理解及临床研究的不断进展，我国结合本土流行病学特征与临床实践需求，逐步形成了具有中国特色的脓毒症诊疗规范体系，涵盖早期识别、快速干预、器官功能支持及多学科协作等核心环节。一、脓毒症的定义与诊断标准演进脓毒症的定义经历了多次修订。1991年首次提出“全身炎症反应综合征（SIRS）”概念，将感染相关的SIRS定义为脓毒症，但该标准特异性不足，易导致过度诊断。2001年国际共识引入“感染+SIRS+器官功能障碍”的诊断框架，强调器官功能损伤的重要性。2016年Sepsis-3标准重新定义脓毒症为“感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍”，以序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥2分作为器官功能障碍的量化指标，同时提出快速SOFA（qSOFA）评分（意识改变、呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg）用于早期识别高风险患者。我国指南结合Sepsis-3标准，强调临床实践中需综合感染证据（明确或疑似感染）与器官功能障碍（SOFA评分≥2分或qSOFA≥2分且存在感染）进行诊断，避免仅依赖SIRS标准导致的误诊或漏诊。二、早期识别与预警体系构建早期识别是改善脓毒症预后的关键。我国指南强调“黄金1小时”原则，即从怀疑脓毒症到启动有效治疗的时间窗需控制在1小时内。临床实践中，需通过以下环节实现快速预警：1.感染源筛查：详细询问病史（如近期手术、创伤、免疫抑制状态），结合体格检查（局部红肿热痛、异常分泌物）及影像学（超声、CT）明确感染部位；2.生命体征监测：动态观察体温（＞38.3℃或＜36℃）、心率（＞90次/分）、呼吸频率（＞20次/分）、血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）等指标；3.实验室指标辅助：乳酸（Lac）水平升高（＞2mmol/L）提示组织低灌注，降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL对细菌感染有较高特异性，C反应蛋白（CRP）可反映炎症程度但特异性较低；4.评分系统应用：qSOFA评分操作简便，适用于急诊、门诊等非ICU场景快速筛选高风险患者；SOFA评分需6项指标（呼吸、凝血、肝、心血管、神经、肾）综合评估，更适用于ICU患者的器官功能动态监测。临床中需将上述指标整合，建立“症状-体征-实验室-评分”的多维度预警体系。例如，急诊接诊发热伴意识模糊患者时，若呼吸频率25次/分、收缩压90mmHg（qSOFA=2分），同时乳酸3.2mmol/L，应立即启动脓毒症评估流程。三、抗感染治疗策略优化抗感染治疗是脓毒症管理的核心环节，需遵循“早期、精准、降阶梯”原则：1.早期经验性治疗：在留取病原学标本（血培养、分泌物培养等）后，1小时内启动广谱抗生素治疗。抗生素选择需结合感染部位（如肺部感染优先覆盖肺炎链球菌、革兰阴性杆菌；腹腔感染需覆盖肠杆菌科及厌氧菌）、当地细菌耐药谱（如产超广谱β-内酰胺酶菌流行地区需选择碳青霉烯类）及患者基础状态（如免疫抑制患者需覆盖真菌）。我国多中心研究显示，延迟抗生素使用每增加1小时，脓毒症患者28天死亡率上升7.6%，因此强调“时间就是生命”；2.目标治疗调整：在获得病原学结果（通常需48-72小时）及药物敏感试验后，及时调整为窄谱抗生素，避免过度使用广谱药物导致耐药性增加。若初始治疗无效（如48小时内体温未下降、炎症指标持续升高），需重新评估感染源（是否存在脓肿、导管相关感染等）或考虑非典型病原体（如病毒、真菌）；3.抗感染疗程管理：无复杂因素的脓毒症（如社区获得性肺炎）疗程通常为7-10天；合并感染性心内膜炎、骨髓炎等复杂感染时，疗程需延长至4-6周。治疗过程中需动态评估疗效，避免过长疗程导致的不良反应及耐药风险。值得注意的是，我国部分地区存在抗生素使用不规范问题（如经验性治疗覆盖不足或过度），指南特别强调需建立微生物实验室快速检测平台（如PCR、质谱技术），缩短病原学报告时间，为精准治疗提供支持。四、液体复苏与循环支持液体复苏是纠正脓毒症休克的基础，但需避免过度补液导致的器官水肿（如肺水肿、腹腔高压）。我国指南推荐采用“动态评估-目标导向”的液体管理策略：1.初始复苏目标：对于脓毒性休克患者，首先给予30mL/kg的晶体液（如乳酸林格液或生理盐水）进行快速补液，目标是在3小时内改善组织灌注（乳酸下降或中心静脉血氧饱和度≥70%）；2.液体反应性评估：补液过程中需动态评估患者对液体的反应性，避免无效补液。常用指标包括被动抬腿试验（PLR）、超声下下腔静脉变异度（ΔIVC）、脉搏压变异度（PPV）等。例如，PLR后心输出量增加＞10%提示液体反应性良好，可继续补液；反之则需限制液体入量；3.血管活性药物应用：经充分液体复苏后仍存在低血压（平均动脉压＜65mmHg），需使用血管活性药物。去甲肾上腺素为首选，可联合小剂量血管加压素（0.03U/min）以减少去甲肾上腺素用量；多巴胺仅用于心率缓慢或合并严重心动过缓的患者；4.输血与正性肌力药物：血红蛋白＜70g/L时需输注红细胞，维持目标血红蛋白70-90g/L；若存在心肌抑制（如心输出量低、中心静脉压高），可使用多巴酚丁胺增强心肌收缩力。临床实践中，需结合患者个体差异调整策略。例如，老年患者或合并慢性心衰者对容量负荷更敏感，需更严格控制补液速度及总量，避免急性左心衰竭。五、器官功能支持与并发症管理脓毒症常导致多器官功能障碍（MODS），需针对不同器官制定支持方案：1.呼吸支持：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是脓毒症常见并发症，推荐小潮气量（4-8mL/kg理想体重）、低平台压（＜30cmH₂O）机械通气，必要时采用肺复张手法或俯卧位通气。对于轻中度ARDS，高流量鼻导管氧疗或无创通气可作为尝试，但需密切监测，若48小时内无改善需及时转为有创通气；2.肾脏支持：脓毒症相关急性肾损伤（AKI）发生率高达50%，需早期识别（血肌酐48小时内升高≥0.3mg/dL或7天内升高≥1.5倍）。对于少尿伴液体过载、高钾血症（＞6.5mmol/L）或严重代谢性酸中毒（pH＜7.15）患者，需尽早启动肾脏替代治疗（RRT）。连续性肾脏替代治疗（CRRT）因血流动力学更稳定，更适用于脓毒症患者；3.神经功能保护：脓毒症相关脑病（SAE）表现为意识障碍、躁动或昏迷，需排除其他病因（如低血糖、电解质紊乱）。治疗重点是控制感染及改善脑灌注，避免使用镇静药物（如苯二氮䓬类）加重意识障碍；4.凝血功能调控：脓毒症常合并弥散性血管内凝血（DIC），需动态监测血小板计数、纤维蛋白原及D-二聚体。对于无明显出血的DIC患者，不推荐常规使用肝素；若存在活动性出血或高凝状态（如静脉血栓），可给予小剂量低分子肝素；5.营养支持：早期肠内营养（入院后24-48小时内）可维护肠道屏障功能，降低细菌移位风险。目标能量为20-25kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d。若肠内营养无法达标（＜60%目标量），可补充肠外营养。需严格控制血糖（目标8-10mmol/L），避免低血糖事件。六、多学科协作与全程管理脓毒症的救治需多学科团队（MDT）协作，包括急诊科、重症医学科（ICU）、感染科、微生物科、药剂科及康复科等。我国指南建议建立“急诊-ICU-康复”的全程管理路径：1.急诊阶段：快速完成脓毒症识别、初始复苏及抗感染治疗，通过标准化流程（如脓毒症集束化治疗Bundle）确保关键措施（1小时内抗生素、3小时内30mL/kg液体复苏、乳酸监测）落实；2.ICU阶段：进行器官功能支持、感染源控制（如脓肿引流、坏死组织清创）及并发症管理，动态评估病情变化（如每日SOFA评分），及时调整治疗方案；3.转出与康复阶段：病情稳定后转至普通病房或康复科，继续抗感染治疗并监测复发风险。出院后需进行长期随访（如3个月、6个月、1年），评估器官功能恢复情况（如肾功能、肺功能）及生活质量，必要时提供心理支持（脓毒症后综合征常见焦虑、抑郁）。此外，我国正在推进脓毒症分级诊疗体系建设，通过区域医疗中心带动基层医院提升脓毒症识别与初始救治能力，建立双向转诊机制，确保患者在黄金时间内获得规范治疗。七、研究进展与未来方向随着精准医学的发展，脓毒症诊疗正从“经验性治疗”向“个体化治疗”转变。近年来，我国在脓毒症生物标志物（如可溶性触发受体-1，sTREM-1）、免疫调节治疗（如抗IL-6单抗、粒细胞集落刺激因子）及肠道微生态调控等领域开展了多项临床研究。例如，针对脓毒症免疫抑制期患者，新型免疫增强疗法（如干扰素-γ）已进入Ⅱ期临床试验；肠道菌群移植（FMT）在改善脓毒症患者肠屏障