河中院外科护理学课件10烧伤

烧伤病人的护理（nursingcareforclientswithburns）

热力（热水、蒸汽、火焰）

（thermalburns）致伤原因化学物质（强酸、强碱）

（chemicalburns）

电（electricalburns）

放射线（

radiationburns）一、烧伤的致伤原因etiology二、烧伤的分类和面积估计

classificationandsizeofburns

（一）烧伤分类

（classification）

按烧伤深度（depth）按烧伤程度（severity）1.烧伤的深度（depth）

三度四分法

I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤

III°烧伤浅度烧伤深度烧伤2.烧伤的严重程度(severity）根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤：II°TBSA

<9%中度烧伤：II°TBSA:10%-29%III°TBSA<10%重度烧伤：总烧伤TBSA:30%-49%II°TBSA:10%-19%II°、III°烧伤并休克、吸入性损伤、复合伤特重烧伤：总烧伤TBSA>50%或者III°>20%

1.中国九分法（theruleofnines）:

将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。

适用于大面积烧伤的评估。（二）烧伤面积的评估

（assessmentofthesizeofburns）

2.手掌法

伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。适用于小面积烧伤的评估。例：某病人全身大面积烧伤，仅余面部、颈部和前胸约7掌面未烧伤，烧伤面积为二、烧伤的病理生理

（pathophysiology）急性渗出期（acuteleakage）分期急性感染期（acuteinfection）

修复期（repairment）（一）急性渗出期

（acuteleakagestage）

大量体液渗出，8h达到高峰，48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克

（二）急性感染期

（acuteinfectionstage）皮肤生理屏障破坏，创面环境改变（thephysiologicbarrier

isdestroyed）污染创面利于细菌生长繁殖，产生毒素局部/全身感染（localorgeneral

infection）烧伤创面脓毒症（burnwoundsepsis）（三）修复期

（repairmentstage）

I°烧伤：3-7天自愈，不留瘢痕（healingin3-7dayswithnoscar）浅II°烧伤：自行修复，2周痊愈，有色素沉着（pigmentdeposition）深II°烧伤：残存皮岛修复，3-4周痊愈，留有瘢痕

III°烧伤：靠皮肤移植（graft）修复留有瘢痕（scar)三、烧伤的临床表现（clinicalmanifestation）症状（symptoms）

疼痛（pain）

休克（shock）

发热（fever）2.体征（signs）

I°烧伤（红斑烧伤）

伤及皮肤表皮浅层皮肤轻度红肿干燥

灼痛浅II°烧伤（水疱性烧伤）-blisterburn

伤及表皮生发层及真皮层

大水疱创面基底潮湿

水肿明显剧痛深II°烧伤伤及真皮深层水疱较小，泡壁厚去皮后基底红白相间可见网状血管栓塞感觉迟钝有拔毛痛。III°烧伤（焦痂性烧伤）

escharburn伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层皮肤干燥（dry）、坚硬如皮革腊白（waxy-white）焦黄（yellow）炭化成焦痂（blackoreschar）

感觉消失（sensationisabsent）吸入性损伤吸入伤是热力和/或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害。过去曾称作呼吸道烧伤。损伤包括呼吸道、肺脏，甚至伴全身中毒。致伤因素：热力和含烟尘颗粒,有毒气体受伤环境发生于密闭室(空间)内烧伤在火场内大声呼救爆炸性烧伤瓦斯烧伤诊断受伤环境:密闭空间临床表现:咳炭末痰,呼吸困难,肺部哮鸣音,口鼻周烧伤,鼻毛烧焦,声嘶,口鼻周围、面、颈部有深度烧伤吸入伤的分度Gradation纤维支气管镜检查肺功能检查Pulmonaryfunction胸部X光片

某患者,女,27岁。有6年药物依赖史。在戒毒所戒毒期间在睡眠中受被烧伤。查体:患者神志倦怠,四肢冰冷,口渴明显,烦躁明显。体温：35.6℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg。声音嘶哑，鼻毛烧焦，有碳末样物质附于咽后壁，双肺呼吸音粗。创面分布：面颈5%，前躯干11%，后躯干5%,臀部4%，右上肢6%，多为焦痂。该伤者有无吸入性损伤？治疗原则

（principleofmanagement）（一）现场救护firstaid（二）抗休克antishock（三）处理创面

woundcare（四）防治感染anti-infection1.现场急救（1）迅速脱离致热源（2）抢救危重病人（3）尽早冷疗（4）保护创面（5）纠正低血容量，镇静、止痛（6）尽快转送治疗原则

（principleofmanagement）（一）现场救护firstaid（二）抗休克antishock（三）处理创面

woundcare（四）防治感染anti-infection液体疗法是防治低血容量性休克的主要措施如何计算总量？如何分配？输液速度*1.输液总量：根据烧伤面积和体重算

伤后第一个24小时：

（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg×1.5+2000

（小儿为2）

速度：伤后8小时输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：电解质液和胶体液为伤后第一个24小时的一半+生理需要量

2.液体总类

晶：胶为2:1（重度烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水、NaHCO3

胶体：血浆、全血、血浆代用品等生理需要量：5%GS、10%GS治疗原则

（principleofmanagement）（一）现场救护firstaid（二）抗休克antishock（三）处理创面

woundcare（四）防治感染anti-infection（三）创面处理

（woundcare）浅度烧伤创面（1）初期处理—清创（2）包扎疗法/暴露疗法2.深度烧伤创面（1）去痂（escharotomy）：切痂、削痂（2）植皮（graft）治疗原则

（principleofmanagement）（一）现场救护（二）抗休克（三）处理创面（四）防治感染防止感染的主要措施（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗护理伤后评估

（nursingassessment）1.受伤史(historyofburns)

原因（热源）、时间、现场（如环境是否密闭），有无吸入性损伤和危及生命的损伤等伤后评估

（nursingassessment）2.伤情评估(assessmentofburncondition）

（1）局部：面、颈、口鼻有无烧伤；烧伤的面积；烧伤的深度.

（2）全身：有无吸入性损伤，低血容量性休克，全身性感染，消化道出血等。3.心理和社会支持状况(psychosocial&socialassessment)

（1）认知程度（2）心理承受程度（3）家属心理状态护理诊断/问题

(nursingdiagnosis/problem）1.有窒息的危险：与吸入性烧伤有关2.体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关3.皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关4.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关5.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物质大量消耗有关6.潜在并发症：感染、应激性溃疡护理措施(nursingintervention)（一）维持有效呼吸

(keepingeffectiverespiration)

1.保持呼吸道通畅

(keepingair-wayclean)

1）及时清理口鼻分泌物

--深呼吸、有效咳嗽、咳痰

2）促进分泌物排出

翻身（？）、叩背、改变体位3）加强观察：咳黑痰、呼吸困难、PaO2/SaO2有无↓4）迅速建立人工气道：吸入性损伤、头面部严重烧伤呼吸困难者方法：气管插管trachealintubation

气管切开incisionoftrachea（一）维持有效呼吸

(keepingeffectiverespiratory)2.吸氧(oxygentherapy)

一般病人：氧流量在4~5L/min，氧浓度40%CO中毒者：高浓度（70%）氧或纯氧3.加强气管插管或气管切开术后护理（略）4.呼吸机辅助呼吸的护理和管理（略）（二）补充液体，维持有效循环

(keepingadequateperipheralperfusion)1.建立静脉通道

how?2.液体疗法的护理(fluidresuscitation)

输液顺序:先晶后胶先盐后糖先快后慢早期补碱

补液总量的一半应在伤后8小时内输入另一半于以后16小时输完。

3.观察液体疗法的效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神状态、CVP/PCWP液体疗法有效的指标:成人尿量30-50ml/h（儿童20ml/h，1ml/kg)收缩压>90mmHg，脉压>20mmHg脉率<120次/分，搏动有力呼吸平稳、呼吸道通畅

病人安静，无烦躁（三）创面的护理

(woundcare)肢体护理

limbscare

-抬高肢体

-约束肢体

-观察肢端血循环

-保持功能位，防畸形（1）抬高肢体

（2）约束肢体2.保持创面与敷料的清洁和干燥3.定时翻身大面积烧伤者：翻身床4.用药护理