河中院中医外科学教案12肛门直肠疾病-5锁肛痔

教案首页第五次课授课时间：教案完成时间：课程名称肛门直肠病年级专业、层次任课教师专业技术职务授课方式讲授和多媒体学时2授课题目（章、节）第十二章肛门直肠疾病第八节锁肛痔基本教材及主要参考书1．中医外科学（普通高等教育中医药类规划教材陆德铭主编）2．中医痔瘘病学（吴存亮主编河南科技出版社1993-5）3．中国大肠肛门病学（史兆歧主编河南科技出版社1985-10）教学目的与要求：1．了解锁肛痔的的基本概念，做到早期诊断与治疗。2．掌握锁肛痔的临床表现、临床分型及转移途经。3．掌握锁肛痔的辨证治疗。4．了解当前研究进展。大体内容与时间安排，教学方法：锁肛痔的基本概念。（约10分钟）锁肛痔的病因病机。（约15分钟）祖国医学认为锁肛痔与气滞血瘀，痰凝，热毒湿聚，正气不足有关的一类病。锁肛痔的分期分类（约20分钟）=1\*GB3①按病理分，有菜花型，溃疡型，浸润型；=2\*GB3②按组织学分，有腺癌，粘液腺癌，未分化癌；=3\*GB3③按病变程度分为四期，I期病变局限于肠壁内，II期病变侵及肠壁外，III期伴有淋巴转移，=4\*ROMANIV期病变已有广泛转移或有远处转移。锁肛痔的转移途径。（约15分钟）=1\*GB3①直接蔓延了=2\*GB3②淋巴转移，=3\*GB3③血行播散，=4\*GB3④脱落细胞种植。锁肛痔的辩证。（约15分钟）锁肛痔的诊断，及鉴别诊断。（约10分钟）锁肛痔的治疗。（约15分钟，图像20分钟）教学重点，难点：1．重点：①熟悉锁肛痔的临床表现；②锁肛痔的检查方法；③锁肛痔的分类。2．难点：锁肛痔的临床表现和肠炎，痔疮，痢疾，肛瘘等症状有相似之处，故应注意鉴别，特别病理切片非常重要。注：1、“教案首页”二号宋体，居中。12、其余各项标题栏五号宋体。1（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配第六节锁肛痔1.概述1.1定义锁肛痔是指发生在肛管直肠的恶性肿瘤。病至后期，因肛门狭窄犹如锁住肛门一样，故称锁肛痔。相当于现代医学的直肠癌和肛管癌。1.2特点：1.2.1是我国常见的十种恶性肿瘤之一，在消化道恶性肿瘤中，仅次于胃癌，居第二位。1.2.2其发病年龄多在40以上，偶见于青年人。但近年来，资料报道，大肠癌患者小于40岁者占35%，小于30岁占12%，直肠癌占大肠癌的58.5%。1.2.3男性多于女性，3：2或2：1。1.2.4肛管癌为鳞状细胞癌，直肠癌为腺癌。1.2.5临床表现以大便习惯改变，大便变形，便血，腹痛等为特点。1.3病名起源锁肛痔病名，首见于《外科大成》。“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无法治。”2.病因病机2.1祖国医学：忧思抑郁，饮食不洁，损伤脾胃热毒蕴结，流注大肠湿热蕴结，日久化毒，下注肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞，凝结而成-癌。湿热下注，火毒内蕴，结而为肿为标；正气不足，脾肾两亏为本。2.2现代医学：认为与下列因素有关2.2.1慢性炎症血吸虫性直肠炎，由于血吸虫卵在直肠黏膜上沾积，可能引发病变；溃疡性直肠炎，慢性菌痢，阿米巴痢疾等，可通过肉芽肿，假性息肉阶段而发生癌变。2.2.2息肉恶变：腺瘤性息肉，家族性腺瘤病和绒毛腺瘤被公认为癌前病变。国内文献报道，家族性高发息肉病，如不治疗，10∼15年以后将发生癌变。同时单个腺瘤直径超过1.5cm，恶变的可能性大。注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。22、其余各项标题栏五号宋体。2（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配2.2.3致癌物质致癌物由饮食进入肠道，或在大肠内由细菌感染形成。动物实验研究提出，高脂肪饮食与大肠癌的发生应有关。在这种饮食环境下，粪便中的3—甲基胆蒽增多，此种物质属于致癌物质。同时食物中纤维素含量少而易发生便秘，使高浓度的3-甲基胆蒽与黏膜接触时间长，加强了致癌作用。2.2.4遗传因素正常细胞的基因发生改变，使病人体内由遗传得到一种易感性，再加上某种诱发因素，使组织细胞生长迅速，然后诱发癌变。基因改变的传递，可表现于肿瘤的家族性。免疫功能失常人体免疫功能异常，如细胞免疫机能的抑制，在患者中普遍存在，随着细胞免疫反映性的降低，癌的发病率就增多，如慢性直肠炎的病人直肠癌的发病是正常人的30倍。2.2.6病毒感染病毒可引起良性或恶性肿瘤，已经得到证实，在一些良性或恶性肿瘤中，可以看到肿瘤小体，但是哪类病毒是致癌物质，尚在研究中。能诱发肿瘤的病毒种类很多，但只能在一定条件下才能致病。3.分期与分型3.1根据病理改变分型：3.1.1菜花型：癌体较大，常在肠腔内生长，小的呈乳头状，大的呈结节状，肿瘤与周围组织界限清楚，浸润较为表浅，局限，此型分化程度较高，转移较晚，预后良好。3.1.2溃疡型：约占一半以上，向肠壁深层生长，深达或超过肌层，并向肠壁深层浸润，中央形成溃疡，边界多不清楚，易出血，坏死或继发感染，分化程度低，转移较早。3.1.3浸润型：肿瘤向肠腔各层弥漫浸润，可累及肛管四周，由于瘤内纤维组织异常增生，常引起环状狭窄。此型浸润面广泛，转移早，预后较差。3.2根据组织学分型：3.2.1腺癌：90%3.2.2注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。32、其余各项标题栏五号宋体。3（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配3.2.3未分化癌3.3根据镜检分型：3.3.1溃疡型3.3.2增生型3.3.3狭窄型3.3.4恶性腺瘤型3.3.5恶性乳头状癌型3.4根据临床分期：A期：肿瘤局限于肠壁内。B期：侵及肠壁外，但无淋巴结转移。C期；肿瘤侵及肠壁外，伴有局部淋巴结转移。D期：有广泛性或远处转移。4.转移途经4.1直接蔓延：穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等。4.2淋巴转移：向上转移至沿直肠上静脉行走的淋巴结。4.3血行播散：在临床确诊时，约10∼15％患者已经门静脉转移至肝脏。4.4脱落种植：盆腔、腹腔、切口等。5.诊断5.1临床表现：5.1.1直肠刺激症状：腹泻，里急后重及排便不尽感，排便大于10次|日，亦有腹泻与便秘交替出现。5.1.2癌肿破溃感染症状：常见大便黄有脓血及黏液，一般出血量少，血色鲜红或稍暗，附于大便表面，常为间歇性，少数可有大量出血。5.1.3肠腔狭窄梗阻症状：出现便秘，腹胀，腹痛等症状，随着病情的发展，可出现排便困难，大便变细变形。5.1.4转移征象：一般无疼痛，若浸润肛管和括约肌则疼痛明显。5.1.5慢性消耗症状：晚期长期慢性消耗，可出现贫血，消瘦，水肿等恶病质征象。5.2辅助检查：5.2.1直肠指诊：80-90%的直肠癌可于指诊时触及肿瘤。5.2.2直肠镜检查：通过直肠镜，可直接观察到瘤肿的形态，大小，部位，同时可以钳取活体组织作为病理检查。注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。42、其余各项标题栏五号宋体。4（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配5.2.3组织病理切片检查：直肠癌的最后确诊有赖于病理检查证实。5.2.4直肠癌脱落细胞学检查：5.2.5X线钡剂检查：6.1直肠炎性疾病：如UC，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，放射性直肠炎等。6.2肛门疾病：如痔疮，肛瘘，肛裂，肛窦炎等。7.1内治湿热蕴结症状：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹黏液或下痢赤白，里急后重。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿。方药：槐角地榆丸加减。气滞血瘀：症状：肿物降红，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难。舌脉：舌紫暗，脉涩。治则：祛瘀攻积，清热解毒。方药：桃红四磨汤合失笑散加减。气阴两虚症状：面色失华，消瘦乏力，便溏或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗。舌脉：舌红或降，苔少，脉细弱或细数。治则：益气养阴，清热解毒。方药：四君子汤合增液汤加减。外治7.2.1肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。7.2.2直肠癌晚期不能手术者，可肛内塞入痔疮栓，或挤入5-Fu软膏等。7.2.35-Fu或败酱草30g，白花蛇舌草30g，水煎，50∼80ml注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。52、其余各项标题栏五号宋体。5（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配7.3手术治疗一经诊断，尽早手术治疗。7.3.1Miles术7.3.2Dixon术7.3.3P7.3.4TME术7.3.5姑息性手术，如单纯造瘘术Hcutmall术7.4放疗与化疗只作为辅助性治疗。化疗：5-Fu+LV（甲酰四氢叶酸钙）已被推崇为术后辅助化疗的“金方案”。放疗：利用放射线的电离作用或化学作用，使癌肿充血，癌体内血管阻塞，癌细胞停止生长和死亡，以提高治疗效果。注：1、“教案续页”小四号黑体，右对齐。62、其余