门诊规范登记制度

PAGE门诊规范登记制度一、总则（一）目的为加强门诊管理，规范门诊登记工作，确保医疗信息的准确、完整、可追溯，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门诊科室及其工作人员。（三）依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及医疗行业标准制定。二、登记内容及要求（一）患者基本信息登记1.姓名：准确登记患者的全名，避免使用昵称、化名等。对于无法提供全名的患者，应在备注中注明原因及相关信息。2.性别：如实填写患者的性别。3.年龄：精确记录患者的年龄，可填写周岁或具体出生日期。4.联系方式：包括手机号码、固定电话号码等，确保在需要时能够及时与患者取得联系。若患者拒绝提供联系方式，应做好记录。5.身份证号码：尽量获取患者的身份证号码，以便准确识别患者身份，保障医疗信息的准确性和安全性。（二）就诊信息登记1.就诊日期：详细记录患者就诊的年、月、日、时、分，精确到分钟，确保时间信息的准确性。2.就诊科室：明确患者就诊的具体科室，如内科、外科、妇产科、儿科等。若患者因病情复杂涉及多个科室会诊，应分别记录会诊科室及顺序。3.门诊号：为每一位就诊患者分配唯一的门诊号，门诊号应按照一定的编码规则编制，便于查询和管理。门诊号一经分配，不得随意更改。4.诊断信息：医生应根据患者的症状、体征、检查结果等，做出准确的诊断。诊断信息应包括主要诊断和次要诊断，诊断名称应规范、准确，符合医学专业术语要求。对于疑难病症或诊断不明确的情况，应记录医生的诊断思路及进一步检查计划。5.治疗措施：详细记录医生为患者采取的治疗措施，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等。对于药物治疗，应记录药物名称、剂量、用法、用药时间等；对于手术治疗，应记录手术名称、手术时间、手术医生等；对于物理治疗，应记录治疗项目、治疗部位、治疗时间等。（三）费用信息登记1.挂号费：记录患者挂号所支付的费用金额及挂号类别（普通号、专家号等）。2.检查费：详细登记各项检查项目的名称、收费标准、检查时间及检查结果。检查结果应及时录入系统，并与检查申请单进行关联，确保信息的一致性。3.检验费：记录检验项目的名称、收费标准、采样时间、检验结果及报告时间。检验报告应及时发放给患者，并在登记系统中做好记录。4.治疗费：按照治疗措施的分类，分别记录各项治疗费用的金额及收费明细。5.药费：记录药品名称、规格、数量、单价及总价。对于医保报销药品，应注明医保报销比例及报销金额。（四）特殊情况登记1.急诊情况：对于急诊就诊患者，应在登记时注明“急诊”字样，并优先安排就诊。详细记录急诊病情、到达时间、接诊医生及处理措施等信息。2.传染病情况：若患者被诊断为传染病，应按照国家传染病防治相关规定进行登记。登记内容包括传染病名称、诊断时间、报告时间、隔离措施等，并及时上报当地疾病预防控制机构。3.医保、新农合患者信息：准确登记医保、新农合患者的相关信息，如医保卡号、新农合证号等。记录医保报销情况及新农合报销情况，包括报销金额、报销比例、报销时间等。三、登记流程（一）挂号登记患者在挂号窗口或自助挂号机办理挂号手续时，挂号工作人员应认真核对患者提供的基本信息，按照规定的编码规则为患者分配门诊号，并打印挂号凭证。挂号凭证应包含患者基本信息、门诊号、挂号科室、挂号时间等内容。（二）就诊登记患者持挂号凭证前往相应科室就诊，科室分诊护士应再次核对患者基本信息及门诊号，引导患者到医生诊室就诊。医生在接诊患者后，应按照要求详细填写就诊信息登记本或通过医院信息系统录入患者的诊断信息、治疗措施等内容。（三）检查、检验登记患者根据医生开具的检查、检验申请单，前往相关科室进行检查、检验。检查、检验科室工作人员在接收申请单时，应核对患者基本信息及门诊号，按照申请单内容进行检查、检验操作。检查、检验完成后，工作人员应及时将检查、检验结果录入系统，并将结果报告反馈给患者及相关科室医生。（四）治疗登记治疗科室工作人员在为患者进行治疗前，应核对患者基本信息及门诊号，按照治疗措施的要求进行操作。治疗过程中，应详细记录治疗时间、治疗项目、治疗医生等信息。治疗结束后，应及时登记治疗费用。（五）费用结算登记患者就诊结束后，在收费窗口进行费用结算。收费工作人员应根据患者的就诊信息，准确计算各项费用，并进行医保、新农合报销结算。结算完成后，应打印费用清单给患者，并在登记系统中记录费用结算情况。四、登记方式（一）手工登记在尚未完全实现信息化管理的情况下，对于一些临时情况或特殊科室，可采用手工登记方式。手工登记应使用专用的门诊登记本，登记内容应清晰、准确、完整，不得随意涂改。登记本应妥善保管，定期进行整理和归档。（二）信息化登记利用医院信息系统进行门诊登记是目前主要的登记方式。医院信息系统应具备完善的门诊登记功能模块，能够实现患者基本信息、就诊信息、费用信息等的快速录入、查询、统计和分析。工作人员应熟练掌握信息系统的操作方法，确保登记信息的及时、准确录入。五、登记信息的管理与保存（一）信息审核各科室应指定专人负责门诊登记信息的审核工作。审核人员应定期对本科室的登记信息进行检查，确保信息的准确性、完整性和规范性。对于审核中发现的问题，应及时与相关工作人员沟通并进行纠正。（二）信息存储门诊登记信息应进行安全存储，可采用纸质档案和电子档案相结合的方式。纸质档案应按照年度、月份进行分类装订，妥善保管在专门的档案柜中。电子档案应存储在医院信息系统的服务器或其他安全的存储设备上，并定期进行备份，防止数据丢失。（三）信息查询与统计医院应建立完善便捷的数据查询系统，方便工作人员随时查询门诊登记信息。同时，应具备强大的统计分析功能，能够按照不同的维度（如科室、时间、病种等）对门诊登记信息进行统计分析，为医院管理决策提供数据支持。（四）信息保密严格遵守患者隐私保护相关规定，门诊登记信息属于患者个人隐私范畴，未经患者同意，不得随意泄露。工作人员在使用和管理登记信息过程中，应严格履行保密义务，防止信息泄露事件的发生。六、监督与考核（一）监督检查医院应成立专门的门诊登记制度监督小组，定期对门诊登记工作进行监督检查。监督检查内容包括登记内容的准确性、完整性、登记流程的执行情况、信息管理与保存情况等。对于发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。（二）考核评价建立门诊登记工作考核评价机制，将门诊登记工作纳入科室及工作人员的绩效考核体系。考核指标包括登记信息准确率、登记及时率、患者满意度等。根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育，并采取相应的处罚措施。七、培训与教育（一）培训计划制定门诊登记工作培训计划，定期组织相关工作人员参加培训。培训内容包括法律法规、行业标准、登记制度、登记流程、信息系统操作等方面的知识和技能。培训计划应根据工作人员的实际需求和工作情况进行合理安排，确保培训效果。（二）培训方式采用多种培训方式相结合，如集中授课、现场演示、案例分析、在线学习等。集中授课应邀请专家进行讲解，确保培训内容的专业性和权威性；现场演示应安排经验丰富的工作人员进行操作示范，让培训人员直观了解登记流程和操作要点；案例分析应选取实际工作中出现的典型案例进行分析讨论，提高培训人员解决实际问题的能力；在线学习应提供丰富的学习资源，方便培训人员随时随地进行学习。（三）教育宣传加强对门诊登记制度的宣传教育，通过医院内部宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种形式，向患者及工作人员宣传门诊登记制