病人交接规范制度

PAGE病人交接规范制度一、总则（一）目的为加强医院病人交接管理，确保病人在转科、转院、手术、护理单元间转移等过程中的医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元以及涉及病人交接的相关部门和人员。（三）基本原则1.准确及时原则交接双方应在规定时间内，准确、完整地交接病人的病情、治疗、护理、物品等信息，不得延误。2.责任明确原则明确交接双方的职责，确保病人交接过程中出现的问题能够及时追溯到责任人。3.信息完整原则交接内容应涵盖病人的基本信息、病情变化、治疗措施、护理要点、特殊注意事项等，保证信息的连续性和完整性。4.双人核对原则涉及病人交接的关键信息必须由交接双方双人核对确认，确保准确无误。二、病人交接的流程与要求（一）转科交接1.转出科室病情评估：转出科室医生对病人进行全面病情评估，包括生命体征、病情变化、治疗效果等，确定病人是否适合转科，并填写《病人转科评估表》。通知转入科室：提前与转入科室沟通，告知病人病情、治疗情况及预计到达时间等信息。整理病历资料：整理完善病人的病历资料，包括各项检查报告、医嘱单、护理记录等，确保病历资料完整、准确。物品交接：协助病人整理个人物品，与转入科室护士核对病人携带的物品，如药品、医疗器械等，并做好交接记录。床边交接：转出科室护士与转入科室护士在病人床边进行交接，交接内容包括病人的生命体征、意识状态、皮肤情况、伤口情况、管路情况、特殊护理措施等。交接双方应共同查看病人，确认无误后在《病人转科交接记录单》上签字。2.转入科室接收准备：转入科室接到通知后，做好接收病人的准备工作，包括安排床位、准备必要的医疗设备和药品等。再次评估：转入科室医生对病人进行再次病情评估，了解病人在转科过程中的病情变化，制定后续治疗方案。核对信息：与转出科室核对病人的病历资料、物品等信息，确保准确无误。床边交接确认：转入科室护士与转出科室护士在病人床边再次进行交接确认，重点关注病人的病情变化及特殊护理需求，如有疑问及时与转出科室沟通。（二）转院交接1.转出医院病情评估与沟通：转出医院医生对病人进行全面病情评估，与转入医院医生沟通病人病情、治疗情况及转院原因等，取得转入医院同意接收后，填写《病人转院审批表》，按规定程序报批。病历资料整理：整理完善病人病历资料，包括纸质病历和电子病历，确保病历资料完整、准确。病历资料应涵盖病人的基本信息、病史、各项检查报告、诊断、治疗方案、护理记录等。医疗文件交接：向转入医院提供详细的医疗文件，如病情摘要、治疗总结、用药清单等，以便转入医院了解病人情况。物品交接：协助病人整理个人物品，与转入医院核对病人携带的物品，如药品、医疗器械、病历等，并做好交接记录。护送安排：根据病人病情，安排合适的护送方式，如救护车护送等。护送人员应具备相应的急救知识和技能，携带必要的急救设备和药品。在护送过程中，密切观察病人病情变化，确保病人安全。床边交接：转出医院护士与护送人员、转入医院接收人员在病人床边进行交接，交接内容包括病人的生命体征、意识状态、皮肤情况、伤口情况、管路情况、特殊护理措施以及携带的物品等。交接双方应共同查看病人，确认无误后在《病人转院交接记录单》上签字。2.转入医院接收准备：转入医院接到通知后，做好接收病人的准备工作，包括安排床位、通知相关科室做好接诊准备、准备必要的医疗设备和药品等。再次评估：转入医院医生对病人进行再次病情评估，了解病人在转院过程中的病情变化，制定后续治疗方案。核对信息：与转出医院核对病人的病历资料、物品等信息，确保准确无误。床边交接确认：转入医院护士与护送人员、转出医院交接人员在病人床边再次进行交接确认，重点关注病人的病情变化及特殊护理需求，如有疑问及时与转出医院沟通。（三）手术病人交接（术前、术后）1.术前交接病房与手术室交接病情核对：病房护士与手术室护士共同核对病人的基本信息、诊断、手术名称、手术部位标识等，确保信息准确无误。病历资料交接：病房护士向手术室护士交接病人的病历资料，包括病历、检查报告、医嘱单等，手术室护士应认真核对，确保病历资料完整。物品交接：核对病人携带的物品，如药品、病历、影像资料等，并做好交接记录。生命体征评估：病房护士测量病人的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，并告知手术室护士。皮肤准备情况：检查病人手术部位的皮肤准备是否符合要求，如毛发剔除、皮肤清洁等。特殊情况说明：向手术室护士说明病人的特殊情况，如过敏史、特殊病情变化等，以便手术室做好相应准备。手术室与麻醉科交接病人信息核对：手术室护士与麻醉科医生核对病人基本信息、手术信息等，确保一致。病情沟通：手术室护士向麻醉科医生介绍病人病情、生命体征、特殊情况等，麻醉科医生评估病人麻醉风险，制定麻醉方案。物品交接：核对病人携带的物品及手术室准备的麻醉用品是否齐全、完好。2.术后交接手术室与复苏室交接病人情况汇报：手术室护士向复苏室护士汇报病人手术情况，包括手术方式、术中出血量、输血输液情况、生命体征变化等。物品交接：核对病人身上的各种管路、敷料、仪器设备等，确保交接清楚。病情评估：复苏室护士对病人进行初步病情评估，检查病人的意识状态、生命体征、伤口情况等。复苏室与病房交接病情交接：复苏室护士向病房护士详细交接病人在复苏室的病情变化、治疗措施、用药情况等。物品交接：核对病人携带的物品，如病历、药品、医疗器械等，并做好交接记录。生命体征监测：病房护士测量病人的生命体征，与复苏室交接情况进行核对，确保病人生命体征平稳。伤口及管路护理：检查病人的伤口敷料有无渗血、渗液，各种管路是否通畅、固定良好等，并向病房护士详细说明。（四）护理单元间病人转移交接1.转出护理单元病情评估：转出护理单元护士对病人进行病情评估，包括生命体征、病情变化、护理措施落实情况等，填写《病人护理单元间转移评估表》。通知转入护理单元：提前与转入护理单元沟通，告知病人病情、预计到达时间等信息。整理病历资料：整理病人的护理记录、医嘱执行情况等资料，确保资料完整。物品交接：协助病人整理个人物品，与转入护理单元护士核对病人携带的物品，如药品、生活用品等，并做好交接记录。床边交接：转出护理单元护士与转入护理单元护士在病人床边进行交接，交接内容包括病人的生命体征、意识状态、皮肤情况、伤口情况、管路情况、特殊护理措施等。交接双方应共同查看病人，确认无误后在《病人护理单元间转移交接记录单》上签字。2.转入护理单元接收准备：转入护理单元接到通知后，做好接收病人的准备工作,包括安排床位、准备必要的护理用品等。再次评估：转入护理单元护士对病人进行再次病情评估，了解病人在转移过程中的病情变化，制定相应的护理计划。核对信息：与转出护理单元核对病人的病历资料、物品等信息，确保准确无误。床边交接确认：转入护理单元护士与转出护理单元护士在病人床边再次进行交接确认，重点关注病人的病情变化及特殊护理需求，如有疑问及时与转出护理单元沟通。三、病人交接的记录与档案管理（一）交接记录要求1.使用统一表格各科室应使用医院统一制定的《病人转科交接记录单》《病人转院交接记录单》《病人护理单元间转移交接记录单》等进行交接记录，确保记录格式规范、内容完整。2.及时准确填写交接双方应在交接完成后及时、准确地填写交接记录单，不得漏填、错填。记录内容应字迹清晰、表述准确，能够真实反映病人交接时的实际情况。3.签字确认交接记录单应由交接双方签字确认，以明确双方责任。签字应使用全名，并注明日期。（二）档案管理1.病历资料保管病人的病历资料是病人医疗信息的重要载体，各科室应妥善保管。在病人交接过程中，涉及病历资料的交接应严格按照医院病历管理制度执行，确保病历资料的完整性和安全性。病历资料应按照规定的顺序整理、装订，并存放在指定的病历柜中，便于查阅和管理。2.交接记录存档医院应建立病人交接记录档案，将每次病人交接记录单按照时间顺序进行整理、归档。交接记录档案应妥善保管，保存期限按照医院档案管理规定执行，以便在需要时能够及时查阅病人交接的相关信息。3.电子档案管理随着医院信息化建设的推进，病人交接记录也应逐步实现电子化管理。医院信息系统应具备完善的病人交接记录功能模块，能够准确记录病人交接的各项信息，并进行分类存储和检索。电子档案管理应遵循相关法律法规和信息安全规定，确保数据的保密性、完整性和可用性。四、病人交接的监督与考核（一）监督机制1.内部监督医院成立病人交接管理监督小组，由医务科（处）、护理部、质量管理部门等相关人员组成。监督小组定期对病人交接工作进行检查，重点检查交接流程是否规范、交接记录是否完整准确、交接双方职责是否落实等。对于发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。2.科室自查各科室应建立病人交接工作自查制度，定期对本科室病人交接工作进行自查自纠。科室负责人应加强对本科室病人交接工作的管理和监督，确保本科室病人交接工作规范、有序进行。3.投诉与反馈医院设立病人交接工作投诉渠道，接受病人及家属对病人交接过程中存在问题的投诉和反馈。对于投诉和反馈的问题，医院应及时进行调查核实，并根据调查结果采取相应的处理措施，同时将处理结果及时反馈给投诉人。（二）考核制度1.考核指标交接流程执行情况：考核交接双方是否按照规定的流程进行病人交接，包括交接时间、交接内容、核对方式等。交接记录质量：考核交接记录单填写是否完整、准确、及时，签字是否规范。病人满意度：通过问卷调查、现场访谈等方式收集病人及家属对病人交接工作的满意度评价。医疗安全事件发生率：统计因病人交接不当导致的医疗安全事件发生情况，如病情延误、护理差错等。2.考核方法定期考核：医院每季度对各科室病人交接工作进行一次全面考核，考核结果纳入科室季度绩效考核。不定期抽查：医院监督小组不定期对各科室病人交接工作进行抽查，发现问题及时记录并纳入考核。3.结果应用绩效挂钩：将病人交接工作考核结果与科室及个人绩效挂钩，对于考核成绩优秀的科室和个人给予奖励，对于考核不达标或出现严重问题的科室和个人进行相应的处罚。持续改进：根据考核结果，分析病人交接工作中存在的问题和不足，制定针对性的改进措施，不断完善病人交接规范制度，提高病人交接工作质量。五、培训与教育（一）培训对象1.医护人员包括医生、护士、实习医生、实习护士等，所有参与病人交接工作的医护人员均应接受相关培训。2.辅助科室人员如检验、检查科室工作人员，涉及病人标本交接、检查报告传递等工作，也应参加培训，了解病人交接的相关要求。（二）培训内容1.病人交接规范制度详细讲解病人交接规范制度的目的、适用范围、基本原则、流程与要求等内容，使培训对象熟悉制度内容，明确自身职责。2.交接流程与技巧针对不同类型的病人交接，如转科、转院、手术病人交接、护理单元间病人转移交接等，培训交接流程和具体操作技巧，包括病情评估方法、信息沟通技巧、物品交接要点、床边交接注意事项等。3.交接记录填写培训交接记录单的填写规范，包括记录内容、格式要求、签字确认等，确保培训对象能够准确无误地填写交接记录。4.医疗安全与风险防范强调病人交接过程中的医疗安全重要性，分析可能存在的风险因素，如病情信息传递不准确、物品遗漏、交接不及时等，并讲解相应的风险防范措施。（三）培训方式1.集中培训定期组织全院性的病人交接规范制度集中培训，邀请医院管理专家、经验丰富的医护人员进行授课。培训内容应结合实际案例进行讲解，增强培训的实用性和可操作性。2.科室内部培训各科室根据本科室实际情况，定期开展科室内部病人交接培训。科室负责人应组织本科室医护人员认真学习病人交接规范制度，针对本科室常见的病人交接问题进行重点培训和讨论，确保本科室医护人员熟练掌握病人交接技能。3.模拟演练通过模拟病人交接场景，让培训对象进行实际操作演练，提高其在真实情况下的交接能力和应对问题的能力。演练结束后，组织培训对象进行总结和分析，针对演练中出现的问题进行强化培训。（四）教育与宣传1.新入职人员教育对新入职的医护人员进行病人交接规范制度专项教育，使其在入职初期就了解并掌握病人交接的重要性和规范要求，为今后的工作打下良好基础。2.持续教育定期开展病人交接相关知识的