医疗资料保管制度规范

PAGE医疗资料保管制度规范一、总则（一）目的为加强本公司/组织医疗资料的管理，确保医疗资料的完整性、准确性、安全性和保密性，保障医疗工作的正常开展，维护患者的合法权益，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医疗资料管理的部门、科室及工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，确保医疗资料管理活动合法合规。2.真实完整原则：医疗资料应如实记录医疗活动全过程，保证资料的真实性和完整性，不得伪造、篡改或隐匿。3.安全保密原则：采取有效措施确保医疗资料的安全，防止资料泄露、丢失或损坏，对涉及患者隐私的资料严格保密。4.便捷利用原则：在保证安全保密的前提下，确保医疗资料的查阅、借阅、复制等利用工作便捷高效，满足医疗、科研、教学等工作需要。二、医疗资料的分类与范围（一）分类1.病历档案：包括门诊病历、住院病历、急诊病历等，是医疗活动的核心记录。2.检查检验报告：如血液检验报告、影像检查报告（X光、CT、MRI等）、病理检查报告等。3.医疗文书：医嘱单、护理记录单、手术记录、麻醉记录等。4.医疗证明文件：诊断证明、病假证明、转院证明等。5.医疗合同与协议：与患者签订的医疗服务合同、临床试验协议等。6.医疗统计报表：反映医疗业务数据的各类报表。（二）范围涵盖本公司/组织在医疗服务过程中产生的所有纸质、电子及其他介质形式的资料。三、医疗资料的收集与整理（一）收集1.临床科室负责本科室医疗资料的及时收集，确保资料产生后按规定时间内交至指定地点。2.医技科室在出具检查检验报告后，应及时将报告送达临床科室或患者本人，并做好交接记录。3.对于外单位转来的医疗资料，接收部门应认真核对，及时纳入本公司/组织的医疗资料管理体系。（二）整理1.病历档案应按照规定的格式和顺序进行整理，确保内容完整、字迹清晰。2.检查检验报告应分类装订，并注明患者基本信息、检查检验项目、报告日期等。3.医疗文书应按日期顺序排列，保持记录的连贯性。4.医疗证明文件应加盖本公司/组织公章，并做好登记。5.医疗合同与协议应妥善保管，建立合同台账，记录合同的签订、履行、变更等情况。6.医疗统计报表应定期汇总、分析，确保数据准确可靠。四、医疗资料的存储与保管（一）存储方式1.纸质资料：应存放在专门的档案柜中，按照类别、时间顺序进行排列，便于查找。档案柜应具备防火、防潮、防虫等功能。2.电子资料：应存储在服务器或专用存储设备上，进行定期备份。备份数据应分别存储在不同的介质上，并异地存放。同时，应建立电子资料的索引目录，方便检索。3.其他介质资料：如光盘、磁带等，应按照相关标准进行存储，注明资料内容、存储日期等信息。（二）保管要求1.设立专门的医疗资料保管室或区域，由专人负责管理。保管人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉医疗资料管理流程。2.建立医疗资料保管台账，详细记录资料的入库、出库、借阅、归还等情况。3.定期对医疗资料进行清查盘点，确保账物相符。如发现资料丢失、损坏等情况，应及时查明原因，采取相应措施进行处理，并向上级报告。4.严格控制医疗资料保管室的访问权限，非保管人员未经授权不得进入。保管人员应妥善保管钥匙、密码等，防止资料被盗取或篡改。5.做好医疗资料保管室的安全防范工作，配备必要的消防、防盗、防潮等设施设备，并定期进行检查维护。五、医疗资料的查阅与借阅（一）查阅1.本公司/组织内部工作人员因医疗、科研、教学等工作需要查阅医疗资料的，应填写查阅申请表，注明查阅目的、资料名称、患者姓名等信息，经所在科室负责人签字同意后，到医疗资料保管部门办理查阅手续。2.保管部门应根据申请表提供相应的医疗资料，并在查阅现场进行监督，确保资料不被损坏、涂改或泄露。查阅人员不得擅自将资料带出保管室。3.涉及患者隐私的医疗资料，查阅人员应严格遵守保密规定，不得向无关人员透露。（二）借阅1.因特殊原因需要借阅医疗资料的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人、医疗管理部门负责人签字同意后，到医疗资料保管部门办理借阅手续。2.借阅期限一般不得超过[具体期限]，如需延期，应提前办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管所借阅的医疗资料，不得转借他人，不得在资料上涂改、标记、污损或擅自复制。如发现资料丢失或损坏，应及时报告保管部门，并承担相应的赔偿责任。4.借阅结束后，借阅人员应按时归还所借阅的医疗资料，保管部门应对资料进行检查，确认无损坏、丢失等情况后，办理归还手续。六、医疗资料的复制与发放（一）复制1.患者本人或其授权代理人因需要复制医疗资料的，应填写复制申请表，注明复制内容、患者姓名等信息，经所在科室负责人签字同意后，到医疗资料保管部门办理复制手续。2.保管部门应按照申请表的要求，对医疗资料进行复制，并核对复制件与原件的一致性。复制件应加盖本公司/组织医疗资料专用章。3.对于涉及患者隐私的医疗资料，应按照相关法律法规的规定进行处理，确保患者隐私得到保护。（二）发放1.医疗资料的发放应严格按照规定的程序进行，确保发放给正确的人员。2.对于患者本人或其授权代理人申请复制的医疗资料，应在办理完复制手续后及时发放给申请人。3.对于本公司/组织内部其他部门或人员因工作需要领取的医疗资料，应做好登记记录，注明领取人、领取时间、资料名称等信息。七、医疗资料的保密与安全（一）保密措施1.对涉及患者隐私的医疗资料，所有接触人员均负有保密义务。工作人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者的个人信息、病情、治疗情况等。2.在医疗资料的收集、整理、存储、查阅、借阅、复制等过程中，应采取必要的保密措施，如加密存储、限制访问权限、使用保密设备等。3.加强对工作人员保密意识的教育和培训，定期组织保密知识学习和考核，提高工作人员的保密技能。（二）安全保障1.建立健全医疗资料安全管理制度，加强对保管场所、存储设备、传输网络等方面的安全管理。2.安装必要的安全防护软件和设备，防止计算机病毒、网络攻击等安全事件的发生。3.制定应急预案，应对可能出现的自然灾害、火灾、盗窃等突发事件，确保医疗资料的安全。如发生安全事故，应及时采取措施进行处理，并向上级报告。八、医疗资料的销毁（一）销毁条件1.超过规定保存期限且无继续保存价值的医疗资料。2.因保管不善导致损坏、变质无法修复且无利用价值的医疗资料。3.经相关部门批准同意销毁的医疗资料。（二）销毁程序1.由医疗资料保管部门提出销毁申请，填写销毁申请表，注明拟销毁资料的名称、数量、保存期限、销毁原因等信息，经医疗管理部门审核、本公司/组织负责人批准后，方可进行销毁。2.销毁申请批准后，应指定专人负责销毁工作。销毁过程应进行详细记录，包括销毁时间、地点、方式、参与人员等。3.医疗资料的销毁方式应符合环保要求，可采用粉碎、焚烧等方式进行。对于电子资料，应进行彻底删除或格式化处理，并确保存储介质无法恢复数据。4.销毁工作完成后，应将销毁记录归档保存，以备查阅。九、监督与考核（一）监督检查1.本公司/组织应定期对医疗资料保管制度的执行情况进行监督检查，确保制度的有效落实。2.监督检查内容包括医疗资料的收集、整理、存储、保管、查阅、借阅、复制、保密、安全、销毁等环节的工作情况。3.对于监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令相关部门或人员限期整改。整改完成后，应进行复查，确保问题得到彻底解决。（二）考核评价1.建立医疗资料管理工作考核评价机制，对各部门及工作人员的医疗资料管理工作进行量化考核。2.考核评价指标包括制度执行情况、资料完整性、准确性、安全性、保密性、利用效率等方面。3.根据考核评价结果，对表现优秀