精神科病历管理规范制度

PAGE精神科病历管理规范制度一、总则（一）目的为加强精神科病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内精神科病历的书写、保管、借阅、复印等管理活动。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，规范病历管理行为。2.真实准确原则：病历记录应客观、真实、准确、完整，如实反映患者病情及诊疗过程。3.保密安全原则：保护患者隐私，确保病历资料的安全性，防止泄露、篡改和丢失。4.便捷高效原则：优化病历管理流程，提高工作效率，方便医疗服务的提供和利用。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）内容要求1.门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门诊病历首页应当标明患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.住院病历住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。手术患者病程记录应当在术后连续书写3天。对病重患者，至少2天记录一次病程；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。三、病历保管规范（一）病历归档1.门（急）诊病历由接诊医师负责整理、归档，在患者诊疗结束后及时交至门诊病历档案室。2.住院病历由所在科室负责在患者出院后24小时内整理完毕，按照规定的顺序排列，交至医院病案管理部门统一保管。（二）保管期限1.门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2.住院病历的保存时间自患者出院之日起不少于30年；涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，保存时间按照相关法律法规执行。（三）保管环境1.病案管理部门应设置专门的病历档案室，保持档案室清洁、干燥、通风良好，温度和湿度适宜，配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施。2.病历应存放在专用的病历架或病案柜中，按照年份、科室、病案号顺序排列，便于查找和管理。四、病历借阅规范（一）借阅范围1.因医疗、教学、科研需要，本医疗机构内医务人员可借阅病历。2.司法机关、行政部门因办理案件需要查阅、复印病历的，按照相关法律法规办理手续。（二）借阅流程1.本医疗机构内医务人员借阅病历，需填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限、借阅人签名等信息，经所在科室主任批准后，到病案管理部门办理借阅手续。2.司法机关、行政部门查阅、复印病历，需出具相关证明材料，经医院医务科审核同意后，到病案管理部门办理查阅、复印手续。（三）借阅期限1.本医疗机构内医务人员借阅病历的期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅期限，应重新办理申请手续。2.司法机关、行政部门查阅、复印病历的期限按照相关法律法规执行。（四）借阅归还1.借阅人应在规定期限内归还病历，不得转借他人。2.归还病历时，借阅人应认真核对病历内容，确保病历完整无损。如发现病历有损坏、丢失等情况，应及时向病案管理部门报告，并承担相应责任。五、病历复印规范（一）复印范围1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等可以申请复印病历。复印的内容包括门（急）诊病历和住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单。2.公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印病历的，按照相关法律法规办理手续。（二）复印流程1.申请人需填写病历复印申请表，注明患者姓名、病案号、复印内容、申请人与患者关系等信息，并提供有效身份证件。2.病案管理部门收到申请后，对申请材料进行审核，符合要求的，按照规定的内容进行复印，并在复印病历每一页加盖医疗机构病历复印专用章。3.复印病历一般当场提供，如需邮寄等方式送达的，申请人应支付相应费用。（三）收费标准按照物价部门核定的标准收取病历复印费用。六、病历质量监控（一）监控组织成立病历质量监控小组，由医院医务科、护理部、病案管理部门等相关人员组成，负责对精神科病历质量进行定期检查和不定期抽查。（二）监控内容1.病历书写的完整性、准确性、规范性，包括病历内容是否齐全、记录是否及时、字迹是否清晰、表述是否准确等。2.病历书写的及时性，如首次病程记录、手术记录、病程记录等是否在规定时间内完成。3.病历书写的逻辑性，如诊断与治疗措施是否相符、病情变化与处理是否合理等。（三）监控方法1.定期检查：每月或每季度对出院病历进行全面检查，按照病历质量评分标准进行评分。2.不定期抽查：随机抽取在院病历进行检查，及时发现问题并督促整改。3.专项检查：针对病历书写中存在的突出问题，如诊断不明确、治疗不规范等，进行专项检查。（四）结果反馈与整改1.病历质量监控小组将检查结果及时反馈给相关科室和医务人员，对存在问题的病历提出整改意见。2.科室和医务人员应针对反馈的问题进行认真整改，并将整改情况及时上报。3.对病历质量不符合要求的科室和个人，按照医院相关规定进行处罚。七、病历安全与保密（一）安全管理1.病案管理部门应建立健全病历安全管理制度，加强对病历档案室的安全防范，防止病历被盗、丢失、损坏等情况发生。2.严格限制非授权人员进入病历档案室，严禁在病历档案室吸烟、使用明火等。3.定期对病历保管设施设备进行检查和维护，确保其正常运行。（二）保密措施1.医务人员应严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私，不得泄露患者病历