门诊处方规范化管理制度

PAGE门诊处方规范化管理制度一、总则（一）目的为加强门诊处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构所有门诊医师开具的处方。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关法律法规、规章和规范性文件，确保处方开具、调剂、保管等环节合法合规。2.安全有效原则：以患者安全为首要目标，选用适宜的药物，保证用药疗效，避免不良反应。3.科学合理原则：依据临床诊疗指南、药品说明书等，科学合理地选择药物、确定剂量、用法和疗程。4.规范准确原则：处方书写应规范、准确、清晰，避免模糊、歧义或错误信息。二、处方开具管理（一）医师资质与培训1.门诊医师必须具备合法的执业资格，并经注册后在本医疗机构执业。2.医疗机构应定期组织医师参加处方管理相关法律法规、合理用药知识等培训，培训内容应包括新出台的政策法规解读、常见疾病的药物治疗指南更新、新药知识等。培训结束后应进行考核，考核合格后方可继续开具处方。3.医师应熟悉各类药物的适应证、禁忌证、不良反应、用法用量等，不断提高合理用药水平。（二）处方书写规范1.处方内容应完整，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。2.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。3.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。4.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。5.医师开具处方时，除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。6.处方如有修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（三）用药适宜性审核1.医师开具处方应遵循合理用药原则，对药品的适应证、禁忌证、相互作用、不良反应等进行全面评估。2.严格掌握联合用药指征，能单用药物治疗的不联合用药，确需联合用药的应明确联合用药的目的、药物选择及剂量调整依据。3.优先选用国家基本药物、医保目录内药物，鼓励使用临床路径推荐的药物。4.对于抗菌药物、糖皮质激素、麻醉药品、精神药品等特殊管理药品，应严格按照相关规定开具，确保用药安全。5.药师在调剂处方时应对用药适宜性进行审核，如发现处方存在用药不适宜情况，应及时与医师沟通，医师确认后应重新开具处方。三、处方调剂管理（一）调剂人员资质与培训1.调剂人员必须具备药学专业技术资格，并经注册后在本医疗机构从事处方调剂工作。2.医疗机构应定期组织调剂人员参加业务培训，培训内容包括处方管理规定、药品知识、调剂技能等。培训结束后应进行考核，考核合格后方可继续从事调剂工作。3.调剂人员应熟悉各类药品的摆放位置、规格、剂型等，掌握调剂流程和操作规范，严格执行核对制度。（二）处方审核1.调剂人员收到处方后，应首先审核处方的合法性，包括医师签名、签章是否与备案一致，处方内容是否完整等。2.对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况。3.对于存在用药不适宜情况的处方，调剂人员应及时与医师沟通，医师确认后应重新开具处方。对于严重不合理用药或用药错误的处方，调剂人员有权拒绝调剂，并及时报告本医疗机构相关部门。（三）处方调配1.调剂人员应按照处方内容准确调配药品，核对药品名称、剂型、规格、数量、有效期等信息，确保调配的药品准确无误。2.调配药品时应注意药品的摆放顺序，避免混淆。对于不同剂型、不同规格的同一药品，应分别摆放。3.调配中药饮片时，应严格按照配方程序进行，称量准确，不得估量抓药，对需要特殊处理的饮片应按要求处理。（四）处方核对与发药1.调配完成后，应进行双人核对。核对人员应再次核对处方内容与调配药品的一致性，包括药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、患者姓名等。2.核对无误后，应向患者或其家属详细说明药品的用法、用量、注意事项等，并解答患者的疑问。3.发药时应将药品逐一向患者发放，并提醒患者妥善保管药品。对于需要特殊储存条件的药品，应告知患者相关储存要求。四、处方点评管理（一）点评组织与人员1.本医疗机构成立处方点评小组，由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专业人员组成。2.处方点评小组负责制定处方点评方案、组织实施处方点评工作、分析点评结果并提出改进措施。（二）点评范围与方法1.处方点评应覆盖本医疗机构所有门诊科室开具的处方，包括普通处方、急诊处方、儿科处方、麻醉药品处方、精神药品处方等。2.采用随机抽样的方法抽取处方进行点评，每月抽取的处方数量应不少于门诊处方总数的1%。3.对于重点监控药品的使用情况、新上市药品的处方开具情况等应进行专项点评。（三）点评标准与结果判定1.制定详细的处方点评标准，包括处方书写规范性、用药适宜性、药物选择合理性、剂量用法正确性等方面。2.根据点评标准对抽取的处方进行评分，将处方分为合理处方、不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。3.对于不合理处方，应详细分析存在的问题，并判定其严重程度。（四）点评结果反馈与持续改进1.定期将处方点评结果反馈给相关科室和医师，对存在的问题进行通报。2.针对处方点评中发现的问题，组织相关人员进行讨论分析，制定改进措施，并跟踪改进效果。3.将处方点评结果与科室和医师的绩效考核挂钩，促进处方质量的持续提高。五、处方保存与销毁管理（一）处方保存期限1.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年。2.医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年。3.麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。（二）处方保存要求1.处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。2.处方保存应符合防潮、防虫、防火、防盗等要求，确保处方的完整性和可追溯性。3.建立处方保存专柜，专柜应加锁，钥匙由专人保管。（三）处方销毁程序1.处方保存期满后，经本医疗机构医疗管理部门批准、登记备案，方可销毁。2.销毁处方时，应在处方销毁记录上详细记录销毁日期、处方类别、数量等信息，并由监销人员签字确认。3.处方销毁记录应保存至少2年。六、监督与考核（一）监督检查部门本医疗机构设立专门的医疗质量管理部门，负责对门诊处方规范化管理工作进行监督检查。（二）监督检查内容1.医师处方开具情况，包括处方书写规范、用药适宜性等。2.药师处方调剂情况，包括审核、调配、核对、发药等环节。3.处方点评工作开展情况，包括点评方案执行、结果分析与反馈等。4.处方保存与销毁管理情况。（三）考核办法1.制定门诊处方规范化管理考核指标体系，对各科室和相关人员进行考核。2