肿瘤内科院感规范及制度

PAGE肿瘤内科院感规范及制度一、总则（一）目的为有效预防和控制肿瘤内科医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本规范及制度。（二）适用范围本规范及制度适用于肿瘤内科全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等，以及在本科室接受诊疗服务的所有患者。（三）依据本规范及制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理（一）医院感染管理小组1.组成：由科室主任担任组长，护士长担任副组长，各医疗小组组长为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定并组织实施医院感染管理工作计划。定期召开会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，提出改进措施并组织实施。负责本科室医院感染监测、防控措施的落实及效果评价，及时发现并处理医院感染隐患。组织本科室工作人员参加医院感染管理知识培训，提高全员医院感染防控意识和技能。负责与医院感染管理科及其他相关部门的沟通协调，及时反馈本科室医院感染管理工作情况。（二）医院感染管理专（兼）职人员1.设置：指定一名护士为医院感染管理兼职人员。2.职责在医院感染管理小组的领导下，负责本科室医院感染管理的日常工作。协助科室主任、护士长制定和完善本科室医院感染管理制度、流程及应急预案。负责本科室医院感染监测资料的收集、整理、分析和报告，对监测数据进行动态监测和趋势分析。督促本科室工作人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染防控措施，对发现的问题及时提出整改意见并跟踪落实。负责本科室医疗废物的分类收集、登记、交接等管理工作，确保医疗废物的安全处理。参与本科室医院感染暴发事件的调查、分析和处理，协助制定控制措施并监督实施。定期对本科室医院感染管理工作进行总结，撰写工作总结报告，向上级领导汇报本科室医院感染管理工作情况。三、医院感染预防与控制措施（一）病房环境管理1.布局与清洁病房布局应合理，清洁区、污染区、无菌区划分明确，并有明显标识。保持病房环境清洁，每日进行湿式清扫，地面、物体表面无灰尘、无污渍。定期对病房进行全面清洁消毒，包括空气、物表、地面等，遇污染时及时进行消毒处理。2.通风与温湿度病房应保持良好的通风，每日通风时间不少于3次，每次不少于30分钟。根据季节和患者需求，调节病房温湿度，温度保持在2224℃，湿度保持在50%60%。（二）患者管理1.入院评估患者入院时，责任护士应对其进行全面的医院感染风险评估，包括基础疾病、免疫功能、感染史等。根据评估结果，采取相应的预防控制措施，如加强病情观察、合理安排病房、落实隔离措施等。2.隔离措施对确诊或疑似感染传染病的患者，应及时采取隔离措施，按照传染病防治相关规定进行管理。隔离病房应标识明确，设施齐全，严格执行探视制度，限制探视人数和时间，探视者应做好个人防护。对多重耐药菌感染或定植患者，应实施接触隔离措施，使用专用的医疗器械、设备和物品，避免交叉感染。3.患者教育在患者入院时及住院期间，向患者及家属进行医院感染预防知识教育，包括个人卫生、咳嗽礼仪、正确使用医疗器械等。指导患者及家属正确处理医疗废物，保持病房环境整洁，提高患者的自我防护意识和能力。（三）医务人员管理1.手卫生医务人员应严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。配备合格的洗手设施和速干手消毒剂，放置位置合理，方便医务人员使用。2.防护用品使用根据诊疗操作的风险程度，正确选择和使用防护用品，如口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服等。医务人员在进行侵入性操作、接触传染病患者或多重耐药菌感染患者时，应穿戴相应的防护用品，并严格按照操作规程进行穿脱。3.无菌技术操作医务人员应熟练掌握无菌技术操作规程，并严格遵守。在进行各种注射、穿刺、换药等操作时，应确保无菌操作，防止医源性感染。定期对无菌物品进行检查和更换，确保其质量合格，有效期内使用。4.职业暴露防护加强医务人员职业暴露防护知识培训，提高职业暴露防范意识。为医务人员提供必要的职业暴露防护用品，如防护眼镜、面罩等。发生职业暴露后，应立即采取相应的应急处理措施，并及时报告医院感染管理部门，进行登记、评估和随访。（四）医疗器械与设备管理1.清洁与消毒医疗器械与设备应定期进行清洁与消毒，根据其材质、用途和污染情况选择合适的消毒方法和消毒剂。对重复使用的医疗器械，应按照规定进行清洗、消毒、灭菌处理，确保其安全有效。对一次性使用的医疗器械，应严格按照规定进行采购、验收、储存和使用管理，使用后及时毁形、分类收集并交由医疗废物处理机构集中处置。2.维护与保养建立医疗器械与设备维护保养制度，定期对其进行维护保养，确保设备正常运行。对植入性医疗器械和高值耗材，应建立使用登记制度，详细记录其名称型号、规格、生产厂家、使用日期、使用科室等信息。（五）医疗废物管理1.分类收集医疗废物应分类收集，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，并分别置于专用的包装物或容器内。医疗废物的包装物或容器应符合国家相关标准，并有明显的警示标识。2.登记与交接建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等进行详细登记。医疗废物产生科室应与医疗废物处置部门及时进行交接，双方签字确认，确保医疗废物的安全转运和处理。3.暂存与处置医疗废物应在科室暂存时间不超过2天，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。医疗废物应按照规定交由有资质的医疗废物处理机构进行集中处置，严禁自行处理。四、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测对本科室住院患者进行医院感染病例监测，及时发现医院感染病例，准确判断感染类型和感染部位。责任护士应密切观察患者病情变化，发现疑似医院感染病例时，应及时报告医生，并协助进行相关检查和诊断。2.环境卫生学监测定期对病房空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。环境卫生学监测结果应符合国家相关标准要求，对监测不合格的区域应及时进行整改。3.抗菌药物使用监测对本科室抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用品种、剂量、疗程、使用频率等。定期对抗菌药物使用情况进行分析评估，合理使用抗菌药物，避免滥用和耐药菌的产生。（二）监测方法1.主动监测医院感染管理兼职人员每日对本科室住院患者进行巡查，主动发现医院感染病例，并及时进行登记和报告。定期对科室出院患者进行电话随访，了解出院后患者的康复情况及是否发生医院感染。2.目标性监测针对本科室医院感染的重点部位、重点环节和高危人群，开展目标性监测。如对中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系统感染、呼吸机相关性肺炎等进行专项监测，分析感染发生的原因，采取针对性的防控措施。（三）监测资料的收集与分析1.资料收集医院感染管理兼职人员负责收集本科室医院感染监测相关资料，包括医院感染病例报告表、检验报告、环境卫生学监测报告、抗菌药物使用记录等。对收集到的资料应进行及时整理和归档，确保资料的完整性和准确性。2.资料分析定期对医院感染监测资料进行分析，计算医院感染发病率、感染部位构成比、抗菌药物使用率等指标。通过分析监测数据，总结医院感染发生的规律和特点，查找存在的问题和危险因素，为制定防控措施提供依据。（四）监测结果报告与反馈1.报告医院感染管理兼职人员应及时将医院感染监测结果向科室主任、护士长及医院感染管理科报告。发生医院感染暴发或疑似暴发事件时，应立即报告医院感染管理科，并按照医院感染暴发应急预案进行处理。2.反馈医院感染管理科定期将医院感染监测结果反馈给科室，针对存在的问题提出整改意见和建议。科室应根据反馈意见，及时组织整改，持续改进医院感染管理工作。五、医院感染暴发处置（一）报告与启动应急预案1.报告当科室发现医院感染暴发或疑似暴发事件时，医院感染管理兼职人员应立即报告科室主任、护士长，并同时报告医院感染管理科。报告内容应包括暴发的时间、地点、感染人数、主要临床表现、初步诊断、可能的感染源、感染途径等。2.启动应急预案医院感染管理科接到报告后，应立即组织相关专家进行调查评估，确认医院感染暴发事件后，启动医院感染暴发应急预案。应急预案启动后，医院感染管理小组应迅速组织科室人员开展应急处置工作，采取有效的防控措施，控制感染的传播和蔓延。（二）调查与分析1.调查方法医院感染管理科组织相关人员对医院感染暴发事件进行调查，调查方法包括现场调查、查阅病历、微生物检测、环境卫生学监测等。通过调查，全面了解事件发生的经过、感染患者的基本情况、诊疗过程、感染因素等信息。2.原因分析对调查收集到的资料进行综合分析，查找医院感染暴发的原因，确定感染源、感染途径及危险因素。分析结果应形成书面报告，为制定防控措施提供科学依据。（三）控制措施1.隔离与治疗对感染患者进行隔离治疗，根据感染病原体的特点，采取相应的治疗措施，确保患者得到及时有效的治疗。对密切接触者进行医学观察，必要时采取预防性治疗措施。2.消毒与灭菌对病房、诊疗设备、医疗器械等进行全面消毒与灭菌处理，增加消毒频次，确保环境安全。对可能被污染的物品和场所进行终末消毒，防止感染的进一步传播。3.人员管理加强医务人员的培训，提高其医院感染防控意识和应急处置能力。调整医务人员的工作安排，避免交叉感染，必要时对相关人员进行暂时隔离。4.防护措施为参与应急处置的医务人员提供充足的防护用品，确保其自身安全。严格按照防护用品的使用规范进行穿脱，防止职业暴露。（四）后续评估与总结1.评估在医院感染暴发事件处置结束后，对防控措施的实施效果进行评估，包括感染控制效果、患者治疗情况、医务人员职业暴露情况等。通过评估，总结经验教训，为今后的医院感染防控工作提供参考。2.总结医院感染管理科组织相关人员对医院感染暴发事件进行总结，撰写总结报告。总结报告应包括事件发生的经过、原因分析、采取的控制措施、效果评估及改进建议等内容，上报医院领导及相关部门。六、培训与教育（一）培训计划1.制定：医院感染管理小组根据本科室实际情况，制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.内容：培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、无菌技术操作规程、职业暴露防护等。（二）培训实施1.培训方式采用多种培训方式，如集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示、在线学习等，提高培训效果。定期组织医院感染管理知识考核，检验培训效果，对考核不合格的人员进行补考或再次培训。2.培训对象培训对象包括本科室全体工作人员，新入职人员、进修人员和实习学生等应进行岗前培训。（三）教育宣传1.患者教育向患者及家属宣传医院感染预防知识，提高患者的自我防护意识和能力。通过发放宣传资料、举办健康教育讲座等形式进行宣传教育。2.内部宣传在科室内部设置医院感染防控宣传栏，定期更新宣传内容，宣传医院感染防控工作动态、防控知识和技能等。利用科室内部会议、微信群等平台，及时传达医院感染管理相关信息，加强内部沟通与交流。七、监督与考核（一）监督检查1.定期检查医院感染管理小组定期对本科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染防控措施的落实情况、环境卫生学监测结果、医疗废物管理等。对检查中发现的问题，及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.不定期抽查医院感染管理科不定期对本科室进行抽查，重点检查医院感染防控关键环节和重点部位的工作情况。对抽查中发现的问题，及时反馈给科室，并要求限期整改。（二）考核评价1.考核内容对本科室工作人员医院感染管理知识和技能的掌握情况进行考核，考核内容包括法律法规、防控知识、操作技能等。对科