院感管理制度及工作规范

PAGE院感管理制度及工作规范一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本管理制度及工作规范。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。2.职责：制定医院感染管理工作计划、制度和规范，并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行监督、检查和评估。组织开展医院感染预防与控制知识培训和宣传教育。（二）医院感染管理部门1.设置：医院应设立独立的医院感染管理部门，配备专职人员负责医院感染管理工作。2.职责：具体负责医院感染管理工作计划的制定、组织实施和监督检查。对医院感染病例进行监测、分析、报告和控制。开展医院感染预防与控制措施的落实情况检查，对存在的问题提出整改意见。组织医院感染暴发事件的调查、分析和控制工作。负责医院消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作的指导和监督。对医务人员进行医院感染预防与控制知识培训和考核。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医生、护士等。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实。组织本科室医务人员学习医院感染预防与控制知识，提高防控意识。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，采取有效的控制措施。督促本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等。配合医院感染管理部门开展各项工作。三、医院感染监测（一）监测方法1.病例监测：临床科室医生、护士对本科室发生的医院感染病例应及时进行诊断、报告，并填写医院感染病例报告卡。医院感染管理部门定期对医院感染病例报告卡进行收集、整理和分析。2.环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行定期监测，包括细菌总数、致病性微生物检测等。监测频率应符合相关标准要求，重点科室如手术室、重症监护病房等应增加监测频次。3.消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌后的物品进行效果监测，如使用中的消毒剂浓度监测、灭菌物品的无菌检测等。确保消毒灭菌效果符合规定标准，防止因消毒灭菌不彻底导致医院感染发生。（二）监测指标1.医院感染发病率：指在一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内医院感染新病例数/同期住院患者总数）×100%。2.医院感染患病率：指在特定时间内，一定人群中实际存在医院感染病例的频率。计算公式为：医院感染患病率=（特定时间内医院感染病例数/同期观察患者总数）×100%。3.医院感染漏报率：指医院感染病例漏报数与应报数之比。计算公式为：医院感染漏报率=（漏报病例数/应报病例数）×100%。应报病例数为实际发生的医院感染病例数与已报告病例数之和。（三）监测资料的分析与利用1.医院感染管理部门定期对监测资料进行分析，绘制图表，直观反映医院感染发生情况的变化趋势。2.通过分析监测资料，查找医院感染发生的危险因素，如科室分布、感染部位、病原体种类等，为制定针对性的防控措施提供依据。3.将监测结果反馈给相关科室和部门，督促其采取改进措施，持续降低医院感染发生率。四、消毒隔离（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能、污染程度选择合适的消毒、灭菌方法。2.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。（二）消毒灭菌方法1.压力蒸汽灭菌：适用于耐高温、耐湿的医疗器械和物品的灭菌，如手术器械、敷料等。灭菌参数应符合相关标准要求，确保灭菌效果可靠。2.干热灭菌：用于耐高温的玻璃器皿、金属器械等的灭菌。3.化学消毒剂消毒：根据消毒对象和消毒目的选择合适的化学消毒剂，如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等。严格按照消毒剂的使用说明进行配制和使用，确保消毒剂浓度准确，作用时间足够。定期对使用中的消毒剂进行浓度监测，保证消毒效果。4.紫外线消毒：主要用于空气和物体表面的消毒。应定期清洁紫外线灯管，保证照射强度符合要求。（三）隔离措施1.标准预防：认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2.接触隔离：对确诊或疑似经接触传播疾病如多重耐药菌感染患者，应采取接触隔离措施。患者应安置在单人病房，如条件不允许，可将同种病原体感染的患者安置在同一病房。医护人员接触患者前后应严格执行手卫生，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套，必要时穿隔离衣。对患者使用的医疗器械、设备等应专人专用，用后及时消毒处理。3.空气隔离：对确诊或疑似经空气传播疾病如肺结核、麻疹等患者，应采取空气隔离措施。患者应安置在负压病房，病房的门窗应关闭，定期进行空气消毒。医护人员进入病房应戴医用防护口罩、帽子、手套等，必要时穿防护服。4.飞沫隔离：对确诊或疑似经飞沫传播疾病如流感患者，应采取飞沫隔离措施。患者应安置在单人病房，如条件不允许，可将同种病原体感染的患者安置在同一病房，但床间距应≥1m。医护人员进入病房应戴医用外科口罩，在近距离接触患者时应戴护目镜或防护面罩。五、医疗废物管理（一）分类收集1.根据医疗废物的类别，将其分别置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。2.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。3.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物应依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。（二）登记与交接1.医疗废物产生科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的种类、数量、重量、交接时间、去向等信息。2.医疗废物回收人员与科室交接时，双方应签字确认，确保医疗废物交接的准确性和可追溯性。3.医疗废物集中处置单位应定期到医院收集医疗废物，双方应严格按照合同约定进行交接，确保医疗废物及时、安全处置。（三）暂存与转运1.医院应设置医疗废物暂存处，暂存处应符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等要求。2.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由医疗废物集中处置单位进行处置。3.医疗废物转运过程中应采取防渗漏、防遗撒等措施，确保运输安全。严禁将医疗废物与生活垃圾混装运输。（四）职业防护1.医院应为从事医疗废物收集、转运、暂存等工作的人员提供必要的防护用品，如手套、口罩、工作服等。2.工作人员在接触医疗废物时应严格遵守操作规程，避免皮肤、黏膜直接接触医疗废物。3.定期对工作人员进行职业防护培训，提高其自我防护意识和能力。六、医务人员职业防护（一）防护原则1.医务人员应根据诊疗工作中可能接触的病原体种类、传播途径等，采取相应的防护措施。2.标准预防是医务人员职业防护的基本原则，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（二）防护措施1.手卫生：医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后等均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。严格按照六步洗手法进行洗手，确保洗手效果。2.戴手套：在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套，根据操作需要选择合适类型的手套，如乳胶手套、丁腈手套等。戴手套前应检查手套有无破损，戴手套后应避免触摸其他物品，操作结束后应及时脱去手套，按照手卫生要求进行手消毒。3.戴口罩、帽子：在进行手术、侵入性操作、接触经空气传播或飞沫传播的病原体时应戴口罩、帽子。根据操作风险选择合适类型的口罩，如医用防护口罩、医用外科口罩等，确保口罩佩戴正确，贴合面部。4.穿隔离衣、防护服：在接触经接触传播的感染性疾病患者，如多重耐药菌感染患者时，应穿隔离衣；在接触经空气传播或飞沫传播的感染性疾病患者时，如肺结核、流感患者，应穿防护服。穿脱隔离衣、防护服应严格按照操作规程进行，避免污染。5.护目镜或防护面罩：在近距离接触经飞沫传播的感染性疾病患者，或进行可能产生血液、体液飞溅的操作时，应戴护目镜或防护面罩。确保护目镜或防护面罩佩戴舒适，无视野遮挡。（三）职业暴露后的处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。2.及时报告医院感染管理部门，填写职业暴露报告卡，详细记录暴露时间、地点、方式、暴露源等信息。3.医院感染管理部门应根据暴露情况进行评估，确定是否需要进行预防性用药，并指导医务人员进行后续的观察和检测。4.对职业暴露事件进行调查分析，总结经验教训，采取改进措施，防止类似事件再次发生。七、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训计划应根据医院感染管理工作的实际需求和医务人员的业务水平进行制定，确保培训内容具有针对性和实用性。（二）培训内容1.法律法规与规章制度：组织医务人员学习《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及医院制定的院感管理制度和工作规范。2.医院感染预防与控制知识：包括医院感染的概念、传播途径、危险因素、防控措施等，重点培训手卫生、消毒隔离、无菌技术操作等知识和技能。3.医院感染监测与报告：讲解医院感染监测的方法、指标、资料分析与利用，以及医院感染病例的报告流程和要求。4.职业防护知识：介绍医务人员职业暴露的原因、危害、防护措施及职业暴露后的处理方法。（三）培训方式及考核1.培训方式：定期组织集中培训，邀请专家进行授课，讲解重点知识和最新进展。开展科室内部培训，由科室医院感染管理小组组长组织本科室医务人员进行学习和交流。利用网络平台，提供在线学习资源，方便医务人员随时学习。举办专题讲座、案例分析、模拟演练等活动，提高医务人员的实际操作能力和应对突发情况的能力。2.考核：对参加培训的医务人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核、案例分析等。考核结果应记录在个人培训档案中，作为医务人员年度考核、职称晋升等的参考依据。八、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对医院各科室、部门的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、医务人员职业防护情况等。2.采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方