上饶医院巡查制度规范

PAGE上饶医院巡查制度规范一、总则（一）目的为加强上饶医院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院健康发展，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本巡查制度规范。（二）适用范围本制度适用于上饶医院全体员工，包括临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业规范和标准开展巡查工作。2.全面覆盖原则：涵盖医院医疗、管理、后勤等各个方面，确保无死角、无遗漏。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重巡查结果的分析与整改落实。4.持续改进原则：通过巡查不断完善医院管理制度和工作流程，提升医院整体管理水平和服务质量。二、巡查组织与职责（一）巡查领导小组成立上饶医院巡查领导小组，由医院主要领导担任组长，分管领导担任副组长，成员包括各相关职能部门负责人。主要职责为：1.全面领导医院巡查工作，制定巡查工作方针和政策。2.审议巡查工作计划、方案及报告。3.研究解决巡查工作中的重大问题，决策巡查结果的处理意见。（二）巡查工作办公室巡查领导小组下设巡查工作办公室，挂靠医院纪检监察部门。负责巡查工作的具体组织实施，主要职责如下：1.制定年度巡查工作计划和方案，报巡查领导小组批准后组织实施。2.组建巡查组，明确巡查组成员职责分工。3.协调巡查工作中的各项事宜，与被巡查部门保持沟通联系。4.对巡查发现的问题进行梳理、分析，提出整改建议，跟踪整改落实情况。5.撰写巡查工作报告，向巡查领导小组汇报巡查工作开展情况及结果。（三）巡查组根据巡查工作需要，组建若干巡查组，每组设组长一名，成员若干。巡查组组长由医院具有丰富管理经验和较高业务水平的人员担任，成员从医院各职能部门、临床科室等抽调。巡查组主要职责为：1.按照巡查工作计划和方案，对被巡查部门进行实地巡查。2.通过查阅资料、访谈、问卷调查、现场查看等方式，收集相关信息，发现存在的问题。3.对巡查发现的问题进行详细记录，形成巡查工作底稿。4.配合巡查工作办公室做好巡查结果的分析、整改跟踪等工作。三、巡查内容（一）医疗质量与安全1.医疗核心制度执行情况：检查首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等是否严格落实。2.诊疗规范遵循情况：查看医务人员是否按照疾病诊疗指南、临床诊疗规范和技术操作常规开展诊疗活动，有无过度医疗、不合理检查、不合理用药等问题。3.医疗安全管理：检查医疗风险防范措施是否到位，如医疗纠纷处理机制、医疗不良事件报告与处理制度、患者安全管理制度等的执行情况；重点关注手术室、重症医学科、急诊科、输血科等重点科室的医疗安全管理。4.护理质量：评估护理人员配置是否合理，护理服务质量是否达标，护理文书书写是否规范，基础护理和专科护理措施是否落实等。（二）医院管理1.行政管理：检查医院行政职能部门工作效率和服务质量，是否存在推诿扯皮、办事拖沓等现象；各项行政管理制度是否健全，执行是否有效。2.财务管理：审查医院财务收支情况，是否严格执行财经纪律，有无违规收费、私设小金库、财务账目混乱等问题；财务预算编制与执行情况，资金使用效益等。3.人力资源管理：查看医院人员招聘、培训、考核、晋升等人力资源管理制度是否完善，执行是否规范；人员岗位设置是否合理，人员资质是否符合要求。4.后勤管理：检查后勤保障部门对医院水、电、气、物资供应等的保障情况，是否满足临床工作需要；后勤设备设施维护管理情况，环境卫生管理情况等。（三）医德医风建设1.依法执业：检查医务人员是否依法取得执业资格，是否在注册地点、执业范围内执业，有无超范围执业、非法行医等行为。2.服务态度：了解患者对医务人员服务态度的满意度，有无服务态度恶劣、生冷硬顶、收受红包、回扣等损害患者利益的行为。3.廉洁自律：查看医院廉洁风险防控机制是否健全，医务人员廉洁自律情况，有无违反廉洁纪律的行为。四、巡查方式与程序（一）巡查方式1.定期巡查：每年制定巡查计划，明确巡查对象、内容、时间安排等，按照计划定期对各部门进行巡查。2.专项巡查：针对医院重点工作、突出问题或群众反映强烈的问题开展专项巡查，如医保基金使用专项巡查、医疗安全专项巡查等。3.随机抽查：在日常工作中，不定期对医院各部门进行随机抽查，及时发现问题，督促整改。4.查阅资料：查阅被巡查部门的文件、档案、记录、报表等资料，了解工作开展情况和制度执行情况。5.现场查看：实地查看被巡查部门的工作场所、设备设施、物资管理等情况，检查实际工作状态。6.人员访谈：与被巡查部门的工作人员、患者及家属等进行访谈，了解真实情况和意见建议。7.问卷调查：设计相关调查问卷，广泛征求患者、职工对医院工作的意见和建议，作为巡查工作的参考依据。（二）巡查程序1.准备阶段巡查工作办公室制定巡查工作计划和方案，明确巡查目的、范围、内容、方式、时间安排等，并报巡查领导小组批准。组建巡查组，对巡查组成员进行培训，使其熟悉巡查工作流程、方法和要求。提前向被巡查部门发出巡查通知，告知巡查时间、内容、方式等，要求被巡查部门做好准备工作。2.实施阶段巡查组进驻被巡查部门，召开见面会，介绍巡查目的、内容、程序和要求，听取被巡查部门工作汇报。按照巡查内容和方式，通过查阅资料、现场查看、人员访谈、问卷调查等方法，全面收集信息，发现问题，并详细记录形成巡查工作底稿。巡查过程中，巡查组可根据实际情况，适时调整巡查方式和重点，确保巡查工作深入有效。3.报告阶段巡查结束后，巡查组对巡查工作底稿进行整理、分析，撰写巡查工作报告。报告内容包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。巡查工作报告经巡查组组长审核签字后，提交巡查工作办公室。4.反馈阶段巡查工作办公室对巡查工作报告进行审核，报巡查领导小组审定后，向被巡查部门反馈巡查结果。反馈采取会议形式进行，由巡查领导小组或巡查工作办公室负责人向被巡查部门领导班子及相关人员通报巡查情况，提出整改要求。5.整改阶段被巡查部门收到巡查反馈意见后，应在规定时间内制定整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限，并将整改方案报巡查工作办公室备案。被巡查部门按照整改方案认真组织整改，定期向巡查工作办公室报告整改情况。巡查工作办公室对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作落实到位。6.复查阶段整改期限届满后，巡查工作办公室组织对被巡查部门的整改情况进行复查。复查方式与巡查方式相同。对整改不到位的部门，责令继续整改，并视情节轻重追究相关人员责任。五、巡查结果运用（一）与绩效考核挂钩将巡查结果纳入医院绩效考核体系，对巡查中发现问题较多、整改不力的部门和个人，在绩效考核中予以扣分，影响其绩效奖金发放和评先评优。（二）作为干部任用和晋升的参考在干部选拔任用、职称晋升等工作中，充分考虑巡查结果。对在巡查中表现优秀、工作成绩突出的干部，在同等条件下优先任用和晋升；对存在严重问题、不符合岗位要求的人员，取消其任用和晋升资格。（三）促进制度完善和工作改进针对巡查中发现的共性问题和薄弱环节，及时修订和完善相关制度和工作流程，堵塞管理漏洞，防止类似问题再次发生，推动医院整体工作持续改进。六、巡查纪律与监督（一）巡查纪律1.巡查组成员要严格遵守工作纪律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中获取的信息。2.巡查组成员要坚持原则，客观公正，不得接受被巡查部门的礼品、宴请等，不得利用巡查工作谋取私利。3.巡查组成员要认真履行职责，严格按照巡查程序和要求开展工作，确保巡查工作质量。（二）监督机