科室对诊疗规范查对制度

PAGE科室对诊疗规范查对制度一、总则（一）目的为加强科室医疗质量管理，规范诊疗行为，确保医疗安全，防止医疗差错事故的发生，特制定本诊疗规范查对制度。（二）适用范围本制度适用于本科室所有医护人员在医疗、护理、医技等各项诊疗活动中。（三）依据本制度依据《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《护理工作制度》等相关法律法规及行业标准制定。二、查对制度内容（一）医嘱查对制度1.医嘱开具查对医生开具医嘱应准确、清晰，注明患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、药品名称、剂量、用法、用量、用药时间等信息。开具医嘱后应再次核对患者信息及医嘱内容，确保无误。2.医嘱转抄查对护士在转抄医嘱时，必须认真核对医嘱单与各种执行卡，包括医嘱的内容、起止时间、执行者签名等。转抄后应在医嘱单上签名，并注明转抄时间。3.医嘱执行查对护士执行医嘱前，应认真核对医嘱单与执行卡，再次核对患者姓名、床号、住院号、医嘱内容等。执行口头医嘱时，护士应向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，并在抢救结束后6小时内据实补记医嘱。执行医嘱后，应在医嘱执行单上签全名及执行时间。4.医嘱核对每天由主班护士核对当日医嘱，每周由护士长组织总核对一次医嘱，确保医嘱执行的准确性。核对医嘱时，应检查医嘱的合理性、完整性，发现问题及时与医生沟通并处理。（二）服药、注射、输液查对制度1.服药查对发药时，护士应核对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间等，确认无误后再发放。患者提出疑问时，护士应重新核对，确认无误后向患者解释清楚再给药。2.注射查对注射前，护士应核对医嘱、注射卡、患者姓名、床号、住院号、药物名称、剂量、浓度、用法等。同时检查药物的质量、有效期、批号等，如发现药物有变质、变色、浑浊、沉淀等现象，不得使用。注射时，应再次核对患者信息及药物，确保无误后进行注射。3.输液查对输液前，护士应核对医嘱、输液卡、患者姓名、床号、住院号、药物名称、剂量、浓度、用法等。检查输液器的包装、有效期、质量等，确保输液器完好无损。输液过程中，护士应加强巡视，观察患者的反应，如发现异常情况及时处理。更换液体时，应核对瓶签、药名、剂量、浓度、用法等，确保无误后更换。输液完毕后，护士应核对输液记录，确认输液量、输液时间等无误后，方可拔针。（三）输血查对制度1.输血申请查对医生申请输血时，应填写输血申请单，注明患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断输血理由、血型、输血种类及数量等信息。申请单填写后应再次核对患者信息及申请内容，确保无误后签字。2.输血前查对输血前，护士应核对医嘱、输血申请单、血型交叉配合报告单、血袋标签等。核对患者姓名、床号、住院号、血型、血袋编号、血液种类、剂量、有效期等，确保无误。同时检查血袋有无破损、渗漏，血液有无变色、浑浊等现象。输血前需两名护士核对上述内容，核对无误后签字，并在输血过程中密切观察患者反应。3.输血过程查对输血过程中，护士应密切观察患者的反应，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等输血不良反应。每1530分钟巡视患者一次，观察输血速度、穿刺部位有无渗血、肿胀等情况。输血完毕后，应保留血袋24小时，以备必要时查对。（四）手术查对制度1.手术前查对手术医生、麻醉医生、护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位等信息。手术医生应向患者或其家属说明手术名称、手术部位、手术风险等，并取得患者或其家属的同意签字。护士应核对患者的皮肤准备情况、术前用药情况、病历资料等，确保术前准备完善。2.手术中查对手术开始前及关闭体腔前，手术医生、麻醉医生、护士应共同核对手术器械、纱布、缝针等物品的数量，确认无误后记录。手术过程中，如需使用特殊器械或物品，应及时记录并核对。手术中输血时，应按照输血查对制度进行核对。3.手术后查对手术结束后，手术医生、麻醉医生、护士应共同核对患者姓名、手术名称、手术部位及术中情况等。护士应核对患者的生命体征、伤口情况、引流情况等，确保患者安全。手术标本应及时送检，并做好标本交接记录。（五）检验、检查查对制度1.检验查对检验申请单应填写完整、准确，注明患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、检验项目等信息。标本采集时，护士应核对患者信息及检验项目，确保标本采集正确。检验人员接收标本时，应核对标本标签与申请单信息是否一致，标本质量是否符合要求。检验报告发出前，检验人员应核对检验结果，确保报告准确无误。2.检查查对检查申请单应填写完整、准确，注明患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、检查项目等信息。检查科室工作人员在检查前应核对患者信息及检查项目，向患者说明检查注意事项。在检查过程中，应核对患者信息及检查部位，确保检查准确。检查报告发出前，检查科室工作人员应核对检查结果，确保报告准确无误。（六）供应室查对制度1.物品回收查对供应室工作人员回收科室使用后的物品时，应核对物品的名称、数量、质量等，确保回收物品符合要求。与科室工作人员共同核对物品交接清单，双方签字确认。2.物品清洗查对清洗人员在清洗物品时，应核对物品的种类、数量，检查物品的污染程度，确保清洗效果。清洗后的物品应进行质量检查，不符合要求的应重新清洗。3.物品包装查对包装人员在包装物品时，应核对物品的名称、数量、质量、有效期等，确保包装完好。在包装上注明物品名称、数量、灭菌日期、有效期等信息。4.物品灭菌查对灭菌人员在灭菌物品时，应核对物品的种类、数量、包装等，确保灭菌参数正确。灭菌过程中应做好记录，灭菌后应进行质量监测，确保灭菌效果。5.物品发放查对供应室工作人员发放物品时，应核对科室名称、物品名称、数量、质量、有效期等，确保发放物品准确无误。与科室工作人员共同核对物品发放清单，双方签字确认。三、查对流程及记录（一）查对流程1.医嘱查对流程医生开具医嘱→护士转抄医嘱→护士执行医嘱→主班护士每日核对医嘱→护士长每周组织总核对医嘱2.服药、注射、输液查对流程护士核对医嘱、执行卡等→准备药物、输液器等→核对患者信息及药物→给药或输液→观察患者反应→记录执行情况3.输血查对流程医生申请输血→护士核对输血申请单等→输血前两名护士核对患者信息及血袋等→输血过程中观察患者反应→输血完毕后保留血袋4.手术查对流程手术前手术医生、麻醉医生、护士共同核对患者信息等→手术中核对手术器械等物品数量→手术后核对患者信息及手术情况5.检验、检查查对流程医生开具检验、检查申请单→护士采集标本或患者前往检查科室→检验、检查科室工作人员核对信息及标本或患者→检验、检查后核对结果并发出报告6.供应室查对流程物品回收→物品清洗→物品包装→物品灭菌→物品发放（二）查对记录1.各科室应建立相应的查对登记本，记录查对时间、查对内容、查对人员等信息。2.医嘱查对记录应包括医嘱开具时间、医嘱内容、核对时间、核对人员等。3.服药、注射、输液查对记录应包括患者姓名、床号、药名、剂量、用法、执行时间、执行护士等。4.输血查对记录应包括输血申请时间、输血时间、输血种类、血型、血袋编号、核对人员等。5.手术查对记录应包括手术日期、手术名称、手术部位、核对时间、核对人员等。6.检验、检查查对记录应包括检验、检查项目、申请时间、标本采集时间、报告发出时间、核对人员等。7.供应室查对记录应包括物品回收时间、清洗时间、包装时间、灭菌时间、发放时间、核对人员等。四、监督与考核（一）监督机制1.科室成立质量管理小组，定期对诊疗规范查对制度的执行情况进行检查。2.护士长应加强对本科室医护人员查对制度执行情况的日常监督，发现问题及时纠正。3.医院职能部门不定期对科室诊疗规范查对制度的执行情况进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。（二）考核办法1.将诊疗规范查对制度的执行情况纳入医护人员绩效考核内容。2.对严格执行查对制度，未发生医疗差错事故的个人给予奖励。3.对违反查对制度，导致医疗差错事故发生的个人，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、取消评优评先资格等处理，情节严重的依法依规追究责任。五、培训与教育（一）培训计划1.科室应制定诊疗规范查对制度培训计划，定期组织医护人员进行培训。2.培训内容包括查对制度的相关法律法规、行业标准、制度内容、流程及记录等。3.培训方式可采用集中授课