2026年医保结算流程规范考核试题含答案

2026年医保结算流程规范考核试题含答案一、单选题（共10题，每题2分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保基金的支付范围不包括以下哪项？A.符合规定的医疗服务费用B.符合规定的药品费用C.超标准、超范围的医疗费用D.符合规定的诊疗项目费用2.在异地就医直接结算中，参保人员需在参保地医保局办理以下哪项手续才能实现跨省结算？A.领取异地就医备案函B.购买商业补充医疗保险C.办理住院登记手续D.联系定点医疗机构确认报销比例3.医保结算时，若发现参保人员使用“乙类药品”但未自付部分费用，以下哪项处理方式是正确的？A.直接按比例报销乙类药品费用B.要求参保人员补足自付部分后报销C.列入自费药品目录管理D.由定点医疗机构承担自付费用4.某地医保政策规定，门诊慢性病患者每月可报销最高1000元，当月实际医疗费用为2000元时，报销金额为多少？A.1000元B.1500元C.2000元D.500元5.医保结算中，以下哪项属于“先支付后报销”模式？A.住院费用结算B.门诊费用结算C.定点零售药店购药结算D.异地就医直接结算6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构未按规定上传结算信息，将面临以下哪项处罚？A.罚款5000元以下B.暂停医保结算资格C.降低医保报销比例D.责令限期整改7.医保结算时，若参保人员使用“丙类药品”，以下哪项说法是正确的？A.全部费用由个人承担B.按比例报销C.列入基本医疗保险报销范围D.由定点医疗机构承担部分费用8.某地医保政策规定，高血压患者每月可报销最多300元，当月实际门诊费用为500元时，报销金额为多少？A.200元B.300元C.500元D.0元9.医保结算中，以下哪项属于“按病种分值付费（DIP）”模式？A.按项目付费B.按床日付费C.按人头付费D.按病种分值付费10.参保人员异地就医直接结算时，若遇定点医疗机构不接收，可向以下哪个部门投诉？A.当地医保局B.定点医疗机构管理部门C.商业保险公司D.卫生健康委二、多选题（共5题，每题3分）1.医保结算时，以下哪些属于“个人账户”支付范围？A.门诊普通费用B.住院费用C.定点零售药店购药费用D.职工住院期间的护理费用2.异地就医直接结算时，以下哪些情况需办理备案手续？A.因工作调动需异地就医B.因旅游需异地就医C.因家庭原因需异地就医D.因突发疾病需异地就医3.医保结算中，以下哪些属于“欺诈骗保”行为？A.虚报医疗费用B.串换药品和诊疗项目C.套取医保基金D.使用非医保目录药品4.门诊统筹报销时，以下哪些情况可享受报销待遇？A.慢性病门诊费用B.住院前3天门诊费用C.住院期间门诊费用D.门诊急诊费用5.医保结算中，以下哪些属于“按项目付费”模式？A.医疗检查费用B.医疗手术费用C.药品费用D.护理费用三、判断题（共10题，每题1分）1.医保结算时，参保人员需携带社保卡和身份证才能办理报销手续。（√）2.异地就医直接结算时，报销比例与参保地相同。（×）3.门诊慢性病患者可使用个人账户资金支付自付费用。（√）4.医保结算中，定点医药机构可自行调整报销比例。（×）5.医保基金可用于支付非医疗费用。（×）6.异地就医备案手续可通过线上渠道办理。（√）7.医保结算时，个人账户资金可全部用于支付住院费用。（×）8.医保结算中，定点医药机构需按规定上传结算信息。（√）9.门诊统筹报销有起付线限制。（√）10.医保基金可用于支付保健品费用。（×）四、简答题（共5题，每题5分）1.简述医保结算中“按病种分值付费（DIP）”模式的含义及优势。2.异地就医直接结算流程有哪些关键步骤？3.医保结算时，个人账户资金如何使用？4.定点医药机构如何避免“欺诈骗保”行为？5.门诊统筹报销有哪些限制条件？五、论述题（共2题，每题10分）1.结合实际，分析医保结算流程中可能存在的风险点及应对措施。2.论述医保政策对医疗服务行为的影响，并提出优化建议。答案与解析一、单选题1.C解析：医保基金支付范围仅限于符合规定的医疗服务、药品和诊疗项目，超标准、超范围的费用不属于报销范围。2.A解析：异地就医直接结算需在参保地医保局办理备案手续，其他选项均为辅助措施或非必要流程。3.B解析：乙类药品需个人自付一定比例，若未自付部分费用，需补足自付金额后报销。4.A解析：门诊慢性病患者报销有上限，超出部分不报销，故报销金额为1000元。5.C解析：定点零售药店购药结算采用“先支付后报销”模式，其他选项多为直接结算。6.B解析：未按规定上传结算信息将面临暂停医保结算资格的处罚，其他处罚较轻。7.A解析：丙类药品全部费用由个人承担，不属于医保报销范围。8.B解析：门诊统筹报销有上限，超出部分不报销，故报销金额为300元。9.D解析：按病种分值付费（DIP）是按病种付费的一种模式，其他选项为其他付费方式。10.A解析：异地就医直接结算遇问题可向当地医保局投诉，其他部门非主管单位。二、多选题1.A、C解析：个人账户资金主要用于门诊普通费用和定点零售药店购药，住院费用需按比例报销。2.A、C、D解析：异地就医备案适用于工作调动、家庭原因和突发疾病，旅游不属于合规情况。3.A、B、C解析：虚报费用、串换项目、套取基金均属于欺诈骗保行为，护理费用不属于此类。4.A、D解析：门诊统筹报销适用于慢性病和急诊，住院期间门诊费用及住院前3天费用通常不报销。5.A、B、D解析：按项目付费适用于检查、手术和护理，药品费用通常按比例报销。三、判断题1.√2.×解析：异地就医报销比例通常低于参保地。3.√4.×解析：报销比例由医保政策规定，定点医药机构无权调整。5.×6.√7.×解析：个人账户资金主要用于门诊，住院费用需按比例报销。8.√9.√10.×四、简答题1.简述医保结算中“按病种分值付费（DIP）”模式的含义及优势。含义：按病种确定分值，乘以权重系数计算付费标准，控制医疗费用不合理增长。优势：规范诊疗行为，减少不必要的检查和治疗，提高基金使用效率。2.异地就医直接结算流程有哪些关键步骤？步骤：①参保地备案；②选择定点医疗机构；③就医结算；④返回参保地报销。3.医保结算时，个人账户资金如何使用？使用范围：门诊费用、定点零售药店购药、住院个人自付部分等。4.定点医药机构如何避免“欺诈骗保”行为？措施：①规范诊疗行为；②严格核对患者信息；③按规定上传结算信息；④加强内部管理。5.门诊统筹报销有哪些限制条件？限制：①起付线；②报销比例；③报销上限；④适用病种限制。五、论述题1.结合实际，分析医保结算流程中可能存在的风险点及应对措施。风险点：①虚假报销；②过度医疗；③信息上传不及时；④异地结算纠纷。应对措施：①加