2026年医疗文书书写规范题含答案

2026年医疗文书书写规范题含答案一、单选题（共10题，每题2分）说明：下列各题每题只有一个正确答案。1.在《病历书写基本规范（2026年版）》中，首次病程记录应于患者入院后多少小时内完成？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内2.门诊病历中，主诉的书写要求错误的是？A.应简明扼要，一般不超过20字B.应记录患者就诊的主要症状或体征C.可以使用诊断术语描述病情D.应与现病史内容完全一致3.住院病历中，现病史的书写顺序通常遵循什么原则？A.时间倒序B.按症状轻重排列C.按时间顺序D.按系统分类4.医嘱单中，临时医嘱的有效时间一般不超过？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时5.手术记录中，手术指征的描述应包含哪些要素？A.既往病史、手术必要性、患者同意情况B.手术名称、麻醉方式、手术时间C.手术部位、手术范围、术中出血量D.手术成功与否、术后并发症6.护理记录单中，体温单的绘制要求错误的是？A.体温曲线应连续、平滑B.口温用红圈“○”表示，腋温用蓝圈“●”表示C.体温异常值需用红笔标注D.24小时体温波动应在曲线下方标注7.病理报告的书写规范中，错误的是？A.应由病理科医师亲笔签名并注明日期B.送检标本名称与病理诊断必须一致C.可以使用模糊性描述（如“疑似某种病变”）D.应注明取材部位及固定时间8.出院小结中，医疗费用结算部分的书写要求错误的是？A.应列出各项费用的具体金额B.可以使用代币制或内部记账单位C.应注明自费与医保报销比例D.需经患者或家属签字确认9.抢救记录中，时间记录的精确度要求是？A.分钟B.小时C.分钟或小时（视情况）D.不必严格记录时间10.电子病历系统中，以下哪项不属于客观记录内容？A.患者生命体征数据B.医师对患者病情的分析C.检验报告结果D.医嘱执行情况二、多选题（共5题，每题3分）说明：下列各题每题有多个正确答案。1.入院记录中，哪些内容属于必填项？A.患者姓名、性别、年龄B.主诉、现病史、既往史C.体格检查结果D.专科检查及辅助检查结果2.医嘱单的书写规范中，哪些情况需特别注明？A.需长期执行的医嘱（如“长期医嘱”）B.有时间限制的临时医嘱（如“立即执行”）C.医保报销范围内的药品D.患者过敏药物清单3.手术记录中，哪些内容需详细描述？A.手术名称及手术者姓名B.术中出血量及输血情况C.病变发现及处理过程D.术后注意事项及医嘱4.护理记录单的书写规范中，哪些情况需重点记录？A.患者生命体征异常变化B.抢救过程中的关键操作C.患者主诉及情绪变化D.药物过敏反应及处理5.电子病历系统的文书书写要求中，哪些内容需符合规范？A.字体统一、格式规范B.不得使用错别字或涂改C.医嘱需与病程记录一致D.电子签名需与手写签名一致三、判断题（共10题，每题1分）说明：下列各题判断正误。1.主诉应简明概括患者最痛苦的症状，与现病史内容无关。（×）2.抢救记录中，时间记录可省略具体分钟数，只需记录小时即可。（×）3.手术记录中，手术者及助手姓名需分别记录，无需注明职称。（×）4.护理记录单中，患者自述症状需用引号标注，以示区别于医者判断。（√）5.病理报告的书写中，取材部位错误会导致诊断无效。（√）6.医嘱单中的临时医嘱可由护士代为开具。（×）7.出院小结中，医疗费用结算部分无需患者确认，由医院内部审核即可。（×）8.电子病历系统中，客观记录内容可由医师口头录入，护士核对即可。（×）9.抢救记录中，抢救措施的实施顺序需按时间倒序书写。（×）10.住院病历中，首次病程记录应由主治医师亲自书写。（×）四、简答题（共3题，每题5分）说明：根据题目要求简要回答。1.简述门诊病历中主诉的书写规范。答：主诉应简明概括患者就诊的主要症状或体征，字数不宜超过20字，需与现病史内容相符，不得使用诊断术语。2.简述手术记录中手术指征的书写要点。答：手术指征需明确记录患者病情、手术必要性、患者同意情况，并注明术前检查结果及专科评估意见。3.简述护理记录单中体温单的绘制规范。答：体温曲线应连续、平滑，不同体温测量方式用不同符号标注（口温“○”、腋温“●”），异常值需红笔标注，24小时波动需在曲线下方注明。五、案例分析题（共2题，每题10分）说明：根据案例内容回答问题。案例一：患者李某，女，65岁，因“突发意识丧失2小时”入院。查体：BP150/90mmHg，HR110次/分，口唇发绀。医嘱：吸氧、心电监护、头颅CT检查。护士记录：“患者意识模糊，面色苍白。”问题：该案例中存在哪些医疗文书书写不规范之处？答：1.主诉书写不规范，应记录“突发意识丧失2小时”。2.护理记录中“面色苍白”与患者实际情况（口唇发绀）矛盾。3.医嘱执行情况未记录，如是否吸氧、心电监护设置等。案例二：患者王某，男，45岁，因“右膝疼痛1周”入院。手术记录中写道：“手术于2026年5月20日10时30分开始，行‘右膝关节镜手术’，术中发现半月板撕裂，予以缝合。术后医嘱：抗感染、消肿治疗。”问题：该手术记录存在哪些问题？答：1.手术时间记录不精确，应注明具体分钟数。2.手术指征未描述，如患者疼痛性质、影像学检查结果等。3.术中情况描述过于简略，未记录出血量、麻醉方式等关键信息。答案及解析一、单选题答案1.C（首次病程记录需在入院6小时内完成）2.C（主诉应使用患者自述症状，不得用诊断术语）3.C（现病史按时间顺序书写，从发病到就诊）4.B（临时医嘱一般有效时间为24小时）5.A（手术指征需包含既往病史、必要性及患者同意情况）6.A（体温曲线应自然连线，不得平滑处理）7.C（病理诊断需明确，不得使用模糊性描述）8.B（费用结算需使用人民币金额，不得用代币制）9.A（抢救记录需精确到分钟）10.B（医师对患者病情的分析属于主观记录）二、多选题答案1.ABC（必填项包括患者基本信息、主诉、现病史及体格检查）2.ABD（需注明长期/临时医嘱、时间限制及过敏药物）3.ABC（手术指征需描述病情、必要性及术前评估）4.ABC（重点记录生命体征异常、抢救操作及患者主诉）5.ACD（电子病历需字体规范、不得涂改，医嘱与病程一致，签名需匹配）三、判断题答案1.（×）主诉需与现病史关联，反映主要症状。2.（×）抢救记录需精确到分钟。3.（×）手术者姓名需注明职称。4.（√）患者自述需引号标注。5.（√）取材错误影响病理诊断准确性。6.（×）医嘱必须由医师亲自开具。7.（×）费用结算需患者签字确认。8.（×）客观记录需医师亲自录入。9.（×）抢救记录需按时间顺序书写。10.（×）首次病程可由值班医师书写。四、简答题解析1.主诉书写规范：-字数简明（≤20字），如“头痛3天”。-反映主要症状，不得用诊断术语（如用“咳嗽”代替“肺炎”）。-与现病史内容一致。2.手术指征书写要点：-明确患者病情（如“高血压合并心绞痛”）。-说明手术必要性（如“药物治疗无效需行手术”）。-记录患者同意情况及术前检查结果。3.体温单绘制规范：-体温曲线连续，异常值红笔标注。-不同测量方式用符号区分（口温“○”、腋温“●”）。-24小时波动在曲线下方注明。五、案例分析题解析案例一：1.主诉缺失具体症状（应写“突发意识丧失2小时”）。2.