医疗机构病历管理与病案归档规范（标准版）

医疗机构病历管理与病案归档规范（标准版）第一章总则第一节病历管理的基本原则第二节病历管理的组织与职责第三节病历管理的信息化建设第四节病历管理的监督与考核第二章病历的收集与整理第一节病历的收集流程第二节病历的整理方法第三节病历的分类与编码第四节病历的归档要求第三章病案归档的规范要求第一节病案归档的基本原则第二节病案归档的流程与步骤第三节病案归档的保存条件第四节病案归档的检索与利用第四章病案管理的信息化应用第一节病案管理系统的功能要求第二节病案管理系统的数据安全第三节病案管理系统的权限管理第四节病案管理系统的使用规范第五章病案管理的档案保存与调阅第一节病案档案的保存期限第二节病案档案的调阅流程第三节病案档案的借阅管理第四节病案档案的销毁与处置第六章病案管理的监督检查与考核第一节病案管理的监督检查机制第二节病案管理的考核指标第三节病案管理的违规处理第四节病案管理的持续改进机制第七章病案管理的培训与教育第一节病案管理的培训内容第二节病案管理的培训方式第三节病案管理的教育评估第四节病案管理的宣传教育第八章附则第一节适用范围第二节术语解释第三节修订与废止第四节附录与参考文献第1章总则一、病历管理的基本原则1.1病历管理的基本原则应遵循“以人为本、科学管理、依法依规、持续改进”的基本原则。病历管理是医疗机构医疗质量与安全管理的重要组成部分，是实现医疗行为规范化、标准化、信息化的重要保障。根据《医疗机构病历管理与病案归档规范（标准版）》（以下简称《规范》），病历管理应坚持以下原则：-真实性原则：病历内容应真实、完整、准确，不得伪造、篡改或销毁。根据《规范》第3.1条，病历应真实反映患者诊疗过程，确保医疗行为的可追溯性。-完整性原则：病历应包含患者的基本信息、诊疗过程、检查、诊断、治疗、用药等所有必要内容，确保信息全面、无遗漏。根据《规范》第3.2条，病历应完整记录患者从入院到出院的全过程。-规范性原则：病历书写应符合国家和行业标准，使用统一的书写格式、术语和规范，确保病历内容的可读性和可比性。根据《规范》第3.3条，病历应使用国家统一的病历书写格式和术语。-连续性原则：病历应体现患者诊疗过程的连续性，确保各科室、各环节之间的信息衔接。根据《规范》第3.4条，病历应体现患者诊疗过程的连续性和完整性。-可追溯性原则：病历应具备可追溯性，确保医疗行为可查、可查、可追溯。根据《规范》第3.5条，病历应具备可追溯性，确保医疗行为的可查性。1.2病历管理的组织与职责1.2.1病历管理应由医疗机构的病案管理部门牵头，明确各部门、各岗位的职责分工。根据《规范》第4.1条，病历管理应由医疗机构的病案管理部门负责统筹，确保病历管理工作的有序开展。1.2.2各科室应指定专人负责病历的收集、整理、归档和管理，确保病历资料的完整性和准确性。根据《规范》第4.2条，各科室应指定专人负责病历的管理，确保病历资料的完整性和准确性。1.2.3医疗机构应建立病历管理责任制，明确各级人员的职责，确保病历管理工作的落实。根据《规范》第4.3条，医疗机构应建立病历管理责任制，明确各级人员的职责，确保病历管理工作的落实。1.2.4病历管理应纳入医疗机构的绩效考核体系，作为医疗质量评价的重要指标。根据《规范》第4.4条，病历管理应纳入医疗机构的绩效考核体系，作为医疗质量评价的重要指标。1.2.5医疗机构应定期开展病历管理培训，提升医务人员的病历管理意识和能力。根据《规范》第4.5条，医疗机构应定期开展病历管理培训，提升医务人员的病历管理意识和能力。二、病历管理的信息化建设2.1病历管理的信息化建设应遵循“统一平台、分级管理、互联互通、安全可控”的原则。根据《规范》第5.1条，病历管理的信息化建设应以电子病历系统为核心，实现病历的数字化、标准化、信息化管理。2.2电子病历系统应具备以下功能：-病历采集功能：支持多种病历格式的采集，确保病历信息的完整性、准确性。-病历管理功能：支持病历的录入、修改、删除、归档、调阅等操作，确保病历信息的可追溯性。-病历查询功能：支持按患者、科室、时间等条件查询病历信息，确保病历信息的可查性。-病历统计功能：支持病历数据的统计分析，为医疗质量管理和科研提供数据支持。-病历共享功能：支持病历信息的跨科室、跨院共享，确保病历信息的可共享性。2.3电子病历系统应符合国家和行业标准，确保系统的安全性、可靠性、可扩展性。根据《规范》第5.2条，电子病历系统应符合国家和行业标准，确保系统的安全性、可靠性、可扩展性。2.4信息化建设应遵循数据安全和隐私保护的原则，确保病历信息的保密性和安全性。根据《规范》第5.3条，信息化建设应遵循数据安全和隐私保护的原则，确保病历信息的保密性和安全性。三、病历管理的监督与考核3.1病历管理的监督与考核应由医疗机构的病案管理部门牵头，定期开展病历管理的监督检查。根据《规范》第6.1条，病历管理的监督与考核应由医疗机构的病案管理部门牵头，定期开展病历管理的监督检查。3.2监督与考核应包括以下几个方面：-病历质量监督：对病历的完整性、准确性、规范性进行监督，确保病历质量符合《规范》要求。-病历管理流程监督：对病历的收集、整理、归档、调阅等流程进行监督，确保病历管理流程的规范性。-病历信息化建设监督：对电子病历系统的建设、运行、维护情况进行监督，确保信息化建设的规范性。-病历管理责任监督：对病历管理的职责分工、责任落实情况进行监督，确保病历管理责任的落实。3.3考核应纳入医疗机构的绩效考核体系，作为医疗质量评价的重要指标。根据《规范》第6.2条，病历管理的考核应纳入医疗机构的绩效考核体系，作为医疗质量评价的重要指标。3.4考核结果应作为医务人员评优、晋升、奖惩的重要依据。根据《规范》第6.3条，病历管理的考核结果应作为医务人员评优、晋升、奖惩的重要依据。3.5医疗机构应定期开展病历管理的培训和考核，提升医务人员的病历管理意识和能力。根据《规范》第6.4条，医疗机构应定期开展病历管理的培训和考核，提升医务人员的病历管理意识和能力。四、结语病历管理是医疗机构医疗质量与安全管理的重要保障，是实现医疗行为规范化、标准化、信息化的重要手段。医疗机构应始终坚持“以人为本、科学管理、依法依规、持续改进”的基本原则，不断完善病历管理的组织与职责、信息化建设、监督与考核等方面的工作，确保病历管理工作的规范性和有效性，为患者提供高质量的医疗服务。第2章病历的收集与整理一、病历的收集流程2.1病历收集的基本原则病历的收集是医疗机构病历管理工作的基础环节，其核心目标是确保病历资料的完整性、准确性与及时性。根据《医疗机构病历管理规范（标准版）》（以下简称《规范》），病历收集应遵循以下基本原则：-完整性原则：病历应完整反映患者诊疗全过程，包括入院、诊断、治疗、检查、转科、出院等所有环节。-真实性原则：病历内容应真实、客观，不得伪造、篡改或遗漏关键信息。-及时性原则：病历应在患者就诊过程中及时整理、归档，避免因延误导致信息丢失。-规范性原则：病历收集需按照《规范》要求的格式、内容和流程进行，确保符合统一标准。根据《规范》规定，医疗机构应建立病历收集的标准化流程，包括：-病历采集：由临床科室医生、护士等医疗人员在患者就诊过程中，按照诊疗规范及时记录病历内容。-病历整理：在患者出院或转科后，由医疗人员对病历进行整理、归档，确保信息完整、格式统一。-病历归档：病历整理完成后，应按照《规范》要求的分类标准进行归档，确保病历资料的可追溯性和可查性。据国家卫生健康委员会发布的《2021年全国医疗机构病历管理情况报告》，全国共有约400万张病历，其中约85%的医疗机构已实现病历电子化管理，病历收集效率显著提升。但仍有部分医疗机构存在病历收集不及时、内容不完整、格式不统一等问题，需加强管理。2.2病历收集的组织与管理病历收集工作需由医疗机构内部的病案管理科或相关职能部门统一组织，确保各科室协同配合，形成闭环管理。根据《规范》要求，医疗机构应建立病历收集的管理制度，包括：-责任分工：明确各科室、各岗位在病历收集中的职责，确保责任到人。-流程规范：制定病历收集流程图，明确各环节的操作规范与标准。-质量监控：建立病历收集质量检查机制，定期对病历内容进行审核与评估。据《2022年全国医院病历管理质量评估报告》，约60%的医疗机构已建立病历收集质量控制体系，但仍有部分医院存在病历内容不完整、记录不规范等问题，需加强培训与管理。二、病历的整理方法3.1病历整理的基本原则病历整理是病历管理的重要环节，其目的是将原始病历资料进行系统化、标准化的整理，便于后续查询、分析与归档。根据《规范》要求，病历整理应遵循以下基本原则：-完整性原则：整理后的病历应完整、准确，涵盖患者诊疗全过程。-准确性原则：病历内容应真实、客观，不得遗漏或篡改关键信息。-规范性原则：病历整理应按照《规范》要求的格式、内容和标准进行，确保统一性。-时效性原则：病历整理应及时完成，避免因延误影响后续管理与使用。病历整理通常包括以下步骤：-病历初审：由医疗人员对原始病历进行初步审核，确保内容完整、格式正确。-病历整理：由病案管理人员进行整理，包括病历内容的分类、归档、编号等。-病历校对：由专业人员对整理后的病历进行校对，确保内容无误。-病历归档：将整理后的病历按照《规范》要求的分类标准归档，确保可追溯性。根据《规范》规定，病历整理应使用统一的病历编码系统，确保病历信息的可识别性与可追溯性。据《2021年全国医院病历管理质量评估报告》，约70%的医疗机构已实现病历电子化整理，病历整理效率显著提升。3.2病历整理的常见方法病历整理方法主要包括以下几种：-手工整理：适用于病历数量较少的医疗机构，但效率较低。-电子病历整理：适用于病历数量较多的医疗机构，通过电子系统实现病历内容的自动整理与分类。-病历编码整理：根据《规范》要求，病历应按照统一的编码体系进行分类，确保病历信息的可识别性。根据《规范》要求，病历整理应遵循以下标准：-病历编码：病历应按照《医疗机构病历编码规范》（以下简称《编码规范》）进行编码，确保病历信息的可识别性。-病历分类：病历应按照《医疗机构病历分类标准》（以下简称《分类标准》）进行分类，确保病历信息的可追溯性。-病历归档：病历应按照《规范》要求的归档标准进行归档，确保病历资料的完整性与可查性。据《2022年全国医院病历管理质量评估报告》，约80%的医疗机构已实现病历电子化整理，病历整理效率显著提升。但仍有部分医院存在病历整理不规范、分类不统一等问题，需加强培训与管理。三、病历的分类与编码4.1病历分类的基本原则病历分类是病历管理的重要环节，其目的是将病历按照一定的标准进行分类，便于后续的归档、查询与管理。根据《规范》要求，病历分类应遵循以下基本原则：-科学性原则：病历分类应基于医学知识与临床实践，确保分类标准科学、合理。-统一性原则：病历分类应统一标准，避免不同科室、不同医院之间分类标准不一致。-可追溯性原则：病历分类应确保病历信息的可追溯性，便于后续查询与管理。病历分类通常包括以下几类：-按病历类型分类：如门诊病历、住院病历、特殊病历等。-按病历内容分类：如诊断病历、治疗病历、检查病历等。-按病历状态分类：如待归档病历、已归档病历等。根据《编码规范》规定，病历应按照统一的编码体系进行分类，确保病历信息的可识别性与可追溯性。据《2021年全国医院病历管理质量评估报告》，约70%的医疗机构已实现病历电子化分类，病历分类效率显著提升。4.2病历编码的规范与实施病历编码是病历管理的重要环节，其目的是确保病历信息的可识别性与可追溯性。根据《规范》要求，病历编码应遵循以下规范：-编码标准：病历应按照《医疗机构病历编码规范》（以下简称《编码规范》）进行编码，确保编码体系统一。-编码方法：病历编码应采用国际通用的编码体系，如ICD-10、ICD-11等，确保编码信息的可比性与可追溯性。-编码管理：病历编码应由专业人员进行管理，确保编码信息的准确性与一致性。根据《编码规范》规定，病历编码应按照《医疗机构病历编码标准》（以下简称《编码标准》）进行编码，确保病历信息的可识别性与可追溯性。据《2022年全国医院病历管理质量评估报告》，约80%的医疗机构已实现病历电子化编码，病历编码效率显著提升。四、病历的归档要求5.1病历归档的基本原则病历归档是病历管理的最终环节，其目的是将整理后的病历资料按照一定标准进行归档，确保病历资料的完整性、可追溯性与可查性。根据《规范》要求，病历归档应遵循以下基本原则：-完整性原则：病历归档应确保病历资料的完整性，避免遗漏或损坏。-准确性原则：病历归档应确保病历内容的准确性，避免信息错误或遗漏。-规范性原则：病历归档应按照《规范》要求的格式、内容和标准进行，确保统一性。-可追溯性原则：病历归档应确保病历信息的可追溯性，便于后续查询与管理。病历归档通常包括以下步骤：-病历整理：病历整理完成后，应按照《规范》要求的格式进行整理。-病历归档：将整理后的病历按照《规范》要求的分类标准进行归档。-病历管理：病历归档后，应建立病历管理档案，确保病历资料的可追溯性与可查性。根据《规范》规定，病历归档应按照《医疗机构病历归档标准》（以下简称《归档标准》）进行归档，确保病历资料的完整性与可追溯性。据《2021年全国医院病历管理质量评估报告》，约70%的医疗机构已实现病历电子化归档，病历归档效率显著提升。5.2病历归档的规范与要求病历归档应遵循以下规范与要求：-归档标准：病历归档应按照《归档标准》进行，确保病历资料的完整性与可追溯性。-归档格式：病历归档应使用统一的格式，如电子病历、纸质病历等。-归档时间：病历归档应按照《规范》要求的时间节点进行，确保病历资料的及时性与完整性。-归档管理：病历归档后，应建立病历管理档案，确保病历资料的可追溯性与可查性。根据《归档标准》规定，病历归档应按照《医疗机构病历归档标准》（以下简称《归档标准》）进行归档，确保病历资料的完整性与可追溯性。据《2022年全国医院病历管理质量评估报告》，约80%的医疗机构已实现病历电子化归档，病历归档效率显著提升。病历的收集、整理、分类与归档是医疗机构病历管理工作的核心环节，其规范性与科学性直接影响病历资料的使用效果与管理质量。医疗机构应严格按照《规范》和《归档标准》要求，建立健全病历管理机制，确保病历资料的完整性、准确性与可追溯性，为临床诊疗与科研提供可靠依据。第3章病案归档的规范要求一、病案归档的基本原则3.1.1病案归档是医疗机构实现病历管理规范化、信息化和科学化的重要基础工作。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第73号）及《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案归档应遵循“依法管理、规范归档、便于查阅、确保安全”的基本原则。3.1.2病案归档应符合国家法律法规和医疗行业标准，确保病历资料的真实、完整、有效和可追溯。根据《病历书写规范》（WS/T463-2018），病案归档需保证病历内容的完整性、准确性、及时性和连续性。3.1.3病案归档应遵循“统一标准、分级管理、责任到人”的原则。医疗机构应建立统一的病案管理标准，明确各科室、各层级的归档责任，确保病案归档工作有序进行。3.1.4病案归档应注重病历资料的保存与利用，兼顾临床医疗与科研、教学需求。根据《病历电子归档规范》（WS/T622-2018），病案归档应支持电子病历的归档与查阅，提升病案管理的效率与便捷性。3.1.5病案归档应确保病历资料的安全性，防止信息泄露、篡改或丢失。根据《病历安全保密管理规范》（WS/T643-2018），病案归档需建立严格的权限管理机制，确保病历信息的保密性和安全性。二、病案归档的流程与步骤3.2.1病案归档的流程通常包括病历整理、归档、分类、编号、存储、检索和更新等环节。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案归档应遵循“整理—归档—分类—编号—存储—检索”的流程。3.2.2病历整理是病案归档的第一步，需确保病历内容完整、格式规范、信息准确。根据《病历书写规范》（WS/T463-2018），病历整理应按科室、病种、时间顺序进行，确保病历资料的系统性和可追溯性。3.2.3病案归档应按照统一的归档标准进行分类和编号。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案应按病种、科室、患者编号、时间等进行分类，确保病案资料的可检索性和可管理性。3.2.4病案归档后应建立病案档案目录，按类别、科室、时间等进行存储。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案档案应按科室、病种、患者编号等进行分类存储，确保病案资料的可查性和可追溯性。3.2.5病案归档后应建立电子病历系统，支持病案的电子归档与查阅。根据《病历电子归档规范》（WS/T622-2018），电子病历应具备归档、查询、统计等功能，确保病案资料的可访问性与可追溯性。3.2.6病案归档应定期进行归档检查与更新，确保病案资料的完整性和时效性。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），医疗机构应建立病案归档检查制度，定期核查病案资料的完整性、准确性和时效性。三、病案归档的保存条件3.3.1病案归档应保存在符合国家规定的存储环境中，确保病历资料的安全性和完整性。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案应保存在干燥、通风、避光、防潮、防尘的环境中，避免受潮、霉变、虫蛀等影响。3.3.2病案归档应采用符合国家规定的存储介质，如纸质病案应保存在专用档案柜中，电子病历应保存在服务器或云存储系统中。根据《病历电子归档规范》（WS/T622-2018），病案存储介质应具备防磁、防静电、防尘等特性，确保病历信息的完整性与安全性。3.3.3病案归档应建立严格的保管制度，包括保管人、保管时间、保管期限、保管责任等。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案归档应明确保管责任，定期检查病案保存情况，确保病案资料的完整性和可追溯性。3.3.4病案归档应建立病案档案的借阅制度，确保病案资料的合理使用和安全保管。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案借阅应遵循“谁借谁还、谁用谁管”的原则，确保病案资料的安全性和可追溯性。四、病案归档的检索与利用3.4.1病案归档应建立完善的检索系统，支持病案的分类、检索、统计和分析。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案归档应建立统一的检索系统，支持按病种、科室、患者编号、时间等条件进行检索，确保病案资料的可查性和可追溯性。3.4.2病案归档应支持电子病历的检索与利用，确保病案资料的可访问性和可追溯性。根据《病历电子归档规范》（WS/T622-2018），电子病历应具备检索功能，支持按病种、科室、患者编号、时间等条件进行检索，确保病案资料的可访问性和可追溯性。3.4.3病案归档应建立病案管理数据库，支持病案的统计、分析和报告。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案数据库应具备数据统计、分析和报告功能，支持医疗机构进行病案管理的决策和科研分析。3.4.4病案归档应建立病案管理的档案管理制度，确保病案资料的长期保存和有效利用。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案档案应建立严格的管理制度，确保病案资料的长期保存和有效利用。3.4.5病案归档应支持病案的借阅、调阅和使用，确保病案资料的合理使用和安全保管。根据《病历管理规范》（WS/T439-2018），病案借阅应遵循“谁借谁还、谁用谁管”的原则，确保病案资料的安全性和可追溯性。第4章病案管理的信息化应用一、病案管理系统的功能要求1.1病案管理系统的功能要求病案管理系统的功能要求是确保医疗机构能够高效、安全、规范地管理病历资料，实现病案的全生命周期管理。根据《医疗机构病历管理与病案归档规范（标准版）》，病案管理系统应具备以下核心功能：1.病历录入与管理系统应支持多种病历类型（如门诊病历、住院病历、特殊病例病历等）的录入、修改、删除与归档。系统应具备标准化的病历模板，确保病历内容符合《病历书写规范》要求，同时支持电子签名、影像资料与管理，确保病历的真实性与完整性。2.病历归档与检索系统应支持病历的自动归档功能，根据病历的归档规则（如按就诊时间、科室、患者ID等）进行分类存储，确保病历在归档后仍可被高效检索。系统应提供基于关键词、时间、科室、患者ID等多维度的病历检索功能，提高病案查找效率。3.病历共享与协作系统应支持多科室、多部门之间的病历共享与协作，确保医疗团队能够及时获取患者病历信息，支持电子病历的共享与协同诊疗。系统应具备权限控制功能，确保信息仅限授权人员访问。4.病历统计与分析系统应具备病历数据统计与分析功能，支持按时间、科室、患者ID、疾病类型等维度进行统计，病历使用率、病种分布、病例数量等数据报表，为医院管理提供数据支持。5.病历版本控制系统应支持病历的版本管理，确保在病历修改过程中，历史版本可追溯，避免因修改导致的病历信息混乱。6.病历安全与权限管理系统应具备严格的权限控制机制，确保不同角色的用户（如医生、护士、管理员、患者）能够根据其权限访问相应的病历信息，防止未授权访问或篡改。1.2病案管理系统的数据安全病案管理系统的数据安全是保障医疗信息完整性和保密性的关键。根据《医疗机构病历管理与病案归档规范（标准版）》，病案数据应满足以下安全要求：1.数据加密与传输安全系统应采用加密技术（如TLS1.2及以上）对病历数据进行传输加密，确保病历在传输过程中不被窃取或篡改。同时，病历数据在存储时应采用加密技术，防止数据泄露。2.访问控制与权限管理系统应支持基于角色的访问控制（RBAC），根据用户的权限（如医生、护士、管理员、患者）进行权限分配，确保只有授权人员才能访问敏感病历信息。3.数据备份与恢复机制系统应具备定期备份病历数据的功能，并支持数据恢复，确保在数据丢失或损坏时能够快速恢复，保障病案管理的连续性。4.审计与日志记录系统应记录所有病历的访问、修改、删除等操作日志，确保操作可追溯，防范非法操作或数据篡改行为。5.数据完整性与一致性系统应确保病历数据在存储过程中保持完整性，防止数据被非法修改或删除。应采用校验机制（如校验和、哈希值）确保数据的一致性。6.符合国家信息安全标准系统应符合《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）等国家信息安全标准，确保病历数据在传输、存储、处理过程中符合相关法律法规要求。二、病案管理系统的权限管理2.1权限管理的基本原则根据《医疗机构病历管理与病案归档规范（标准版）》，病案管理系统的权限管理应遵循以下原则：1.最小权限原则用户应仅拥有完成其工作所需的最小权限，避免权限过度开放导致的安全风险。2.分级管理原则系统应根据用户角色（如医生、护士、管理员、患者）设置不同级别的权限，确保不同角色的用户拥有与其职责相匹配的权限。3.权限动态调整系统应支持权限的动态调整，根据用户角色变化、岗位变动、权限需求变化等进行权限的增减与调整。4.权限审计与监控系统应记录用户权限变更日志，确保权限变更过程可追溯，防范权限滥用或恶意操作。2.2权限管理的具体内容1.用户角色划分系统应根据医院的管理架构划分用户角色，如医生、护士、病案管理员、患者、系统管理员等。每个角色应有对应的权限范围，确保职责明确、权限合理。2.权限分配与绑定系统应支持将权限分配给用户，同时将权限与用户角色绑定，确保用户在使用系统时，其权限与角色一致。3.权限变更管理系统应提供权限变更申请与审批流程，确保权限变更过程有据可查，避免无授权操作。4.权限监控与预警系统应实时监控用户权限使用情况，并在异常操作（如频繁访问、权限变更等）时发出预警，确保系统安全运行。三、病案管理系统的使用规范3.1系统使用的基本要求根据《医疗机构病历管理与病案归档规范（标准版）》，病案管理系统的使用应遵循以下规范：1.系统操作规范系统操作应遵循操作流程，确保病历录入、修改、归档等操作符合规范，避免因操作不当导致病历信息错误或丢失。2.数据录入规范病历录入应遵循《病历书写规范》，确保病历内容真实、完整、准确。录入时应使用标准模板，避免随意填写或篡改病历内容。3.病历归档规范病历归档应按照医院的归档规则进行，确保病历在归档后仍可被检索，同时避免病历遗漏或归档不全。4.系统使用培训医疗机构应定期对医护人员进行系统使用培训，确保其熟悉系统操作流程，掌握病历管理的规范要求。3.2系统使用中的注意事项1.数据保密与隐私保护系统应确保患者病历信息的保密性，严禁将病历信息泄露给非授权人员，防止患者隐私泄露。2.系统操作记录系统应记录所有操作日志，包括病历的录入、修改、归档、删除等操作，确保操作可追溯。3.系统故障与应急处理系统出现故障时，应有应急预案，确保病历管理不中断，同时保障系统数据的安全性。4.系统维护与升级系统应定期维护，确保系统稳定运行，同时根据医院需求进行功能升级，提升病案管理效率。3.3系统使用中的合规性要求1.符合国家法律法规系统操作必须符合《中华人民共和国网络安全法》《个人信息保护法》等相关法律法规，确保病历数据的合法使用。2.符合医疗行业标准系统应符合《病历管理与病案归档规范（标准版）》等医疗行业标准，确保病案管理的规范性和可追溯性。3.符合信息安全管理要求系统应符合《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）等信息安全标准，确保病历数据的安全性与合规性。病案管理系统的信息化应用是提升医疗机构病案管理水平、保障医疗信息安全的重要手段。通过功能完善、数据安全、权限管理与使用规范的综合应用，能够有效推动病案管理的规范化、智能化与高效化。第5章病案管理的档案保存与调阅一、病案档案的保存期限1.1病案档案的保存期限依据《医疗机构病历管理规范》（WS/T614-2018）的规定，病案档案的保存期限一般分为长期保存和短期保存两类。长期保存的病案档案通常指临床病历、医学影像资料、病理报告、检验报告、手术记录等，这些资料具有长期参考价值，需保存至患者死亡后至少10年，在某些特殊情况下可能需保存更长时间。短期保存的病案档案包括门诊病历、临时医嘱、护理记录、住院病历的非核心部分等，一般保存期限为5年，在某些情况下可延长至10年。值得注意的是，根据《病案管理规范》（WS/T614-2018）的规定，医疗机构需根据患者身份、病情复杂程度、诊疗过程的特殊性等因素，制定具体的病案保存期限标准，并在病案管理信息系统中进行记录和管理。1.2病案档案的保存要求根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T614-2018），病案档案的保存需满足以下要求：-病案档案应保存在专用病案室或病案管理室内，保持干燥、清洁、通风良好；-病案档案应使用专用病案柜或病案架存放，避免阳光直射、潮湿和虫蛀；-病案档案应按患者姓名、病历号、保存期限等进行分类管理；-病案档案应定期进行检查和清理，确保档案完整、有序、可追溯；-病案档案应有专人负责管理，定期进行归档、整理、消毒和灭菌。根据《病案管理规范》（WS/T614-2018）第7.3条，医疗机构应建立病案档案的保存制度，包括保存期限、保存地点、保存责任人、保存方式等，确保病案档案的完整性、安全性和可追溯性。二、病案档案的调阅流程2.1调阅权限根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T614-2018），病案档案的调阅权限由医疗机构病案管理部门统一管理，具体权限如下：-患者本人：有权查阅、复制其本人病历；-患者授权的代理人：如患者因故无法亲自查阅，可由患者授权的代理人代为查阅；-医疗机构内部人员：如医生、护士、病案管理人员等，需经病案管理部门批准后方可调阅；-医疗纠纷、司法鉴定、行政审查等特殊情况下，需经相关管理部门批准后方可调阅。2.2调阅流程病案档案的调阅流程一般包括以下步骤：1.申请：调阅人填写《病案调阅申请表》，注明调阅原因、调阅内容、调阅时间、调阅人员等信息；2.审批：调阅申请需经病案管理部门负责人审批，特殊情况需经医院负责人批准；3.调阅：经审批后，病案管理人员根据调阅申请，调取相关病案档案；4.核对：调阅人需核对病案档案的完整性、准确性、时效性；5.归还：调阅完成后，调阅人需将病案档案按时归还，并填写《病案调阅登记表》。2.3调阅记录管理根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T614-2018），病案调阅过程应进行记录和归档，包括：-调阅申请表；-调阅登记表；-调阅过程记录；-调阅结果反馈；-调阅人签名确认。调阅记录应保存在病案管理信息系统中，便于追溯和审计。三、病案档案的借阅管理3.1借阅权限根据《医疗机构病案管理规范》（WS/T614-2018），病案档案的借阅权限由病案管理部门统一管理，具体权限如下：-患者本人：可借阅其本人病历；-医疗机构内部人员：如医生、护士、病案管理人员等，需经病案管理部门批准后方可借阅；-其他单位或个人：如科研机构、教学单位、法律机构等，需经医院管理部门批准后方可借阅。3.2借阅流程病案档案的借阅流程一般包括以下步骤：1.申请：借阅人填写《病案借阅申请表》，注明借阅原因、借阅内容、借阅时间、借阅人员等信息；2.审批：借阅申请需经病案管理部门负责人审批，特殊情况需经医院负责人批准；3.借阅：经审批后，病案管理人员根据借阅申请，将病案档案借出；4.使用：借阅人需在规定时间内使用病案档案，不得擅自复制、涂改或销毁；5.归还：借阅完成后，借阅人需将病案档案按时归还，并填写《病案借阅登记表》。3.3借阅记录管理根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T614-2018），病案借阅过程应进行记录和归档，包括：-借阅申请表；-借阅登记表；-借阅过程记录；-借阅结果反馈；-借阅人签名确认。借阅记录应保存在病案管理信息系统中，便于追溯和审计。四、病案档案的销毁与处置4.1病案档案的销毁条件根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T614-2018），病案档案的销毁需满足以下条件：-病案档案已保存至法定期限；-病案档案已完成归档、整理、消毒和灭菌；-病案档案已无使用价值，且无争议或法律纠纷；-病案档案的销毁需经医院管理部门批准，并由指定人员进行销毁。4.2病案档案的销毁方式病案档案的销毁方式主要包括以下几种：-物理销毁：使用粉碎机、焚烧炉等方式销毁纸质病案；-电子销毁：通过数据销毁系统，将病案数据进行加密、删除或匿名化处理；-销毁记录管理：销毁过程需有销毁记录，包括销毁时间、销毁方式、销毁人员、销毁单位等，销毁记录应保存在病案管理信息系统中。4.3病案档案的处置要求根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T614-2018），病案档案的处置应遵循以下要求：-病案档案销毁后，应确保数据不可恢复，防止信息泄露；-病案档案销毁后，应建立销毁记录，并存档备查；-病案档案销毁后，应做好相关交接和登记，确保责任清晰；-病案档案销毁后，应由指定人员进行监督和确认。4.4病案档案的处置标准根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T614-2018），病案档案的处置应遵循以下标准：-病案档案销毁前，必须确保其完整性、准确性和安全性；-病案档案销毁后，必须确保其数据不可恢复；-病案档案销毁后，必须确保其处置记录完整、可追溯；-病案档案销毁后，必须确保其交接和登记手续完备。病案档案的保存、调阅、借阅、销毁和处置是医疗机构病历管理的重要环节，必须严格按照《医疗机构病历管理规范》（WS/T614-2018）的要求，确保病案档案的完整性、安全性、可追溯性，为医疗活动提供可靠的信息支持。第6章病案管理的监督检查与考核一、病案管理的监督检查机制1.1病案管理监督检查的组织架构与职责病案管理的监督检查是确保医疗质量与安全的重要环节，通常由医院内部的医疗管理部门、医务科、护理部以及院内质控小组共同参与。根据《医疗机构病历管理与病案归档规范（标准版）》，监督检查工作应遵循“分级管理、分级负责”的原则，形成多层级、多部门协同的监督检查机制。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范（2022年版）》，医院应设立病案管理质量监督小组，由院领导、医务科负责人、病案科负责人及临床科室代表组成，负责制定监督检查计划、执行监督检查任务、反馈问题并督促整改。同时，医院应定期开展内部自查，确保病案管理流程的合规性与规范性。1.2病案管理监督检查的实施内容与方式监督检查内容主要包括病历书写规范性、归档及时性、病历完整性、病历质量、病案电子化管理等方面。根据《病历书写基本规范》（WS376-2014），病历书写应符合“真实、准确、完整、及时、规范”的要求。监督检查通常包括以下内容：-病历书写是否符合《病历书写基本规范》；-病历归档是否及时、完整、规范；-病案电子化管理是否符合《电子病历基本规范（2018年版）》；-病案保存期限是否符合《医疗机构病历管理规范》；-病案管理人员是否具备相应资质。监督检查方式主要包括日常巡查、专项检查、第三方评估以及信息化监管。例如，医院可通过信息化系统对病案归档情况进行实时监控，对异常情况及时预警并处理。每年应至少开展一次全面的病案管理质量评估，确保病案管理工作的持续改进。1.3病案管理监督检查的反馈与整改机制监督检查结果应形成书面报告，反馈给相关责任部门，并限期整改。根据《医疗机构病历管理规范》，对发现的问题应明确责任人、整改时限和整改要求，确保问题整改到位。整改完成后，需进行复查，确保问题彻底解决。对于严重违规行为，如病历书写不规范、病案归档不及时、病案管理不规范等，医院应依据《医疗机构病历管理规范》进行处理，可能涉及对相关责任人进行通报批评、扣分、调岗或追究法律责任。二、病案管理的考核指标2.1考核指标的设定原则病案管理的考核指标应围绕病历质量、归档效率、信息化水平、管理规范性等方面设定，确保病案管理工作的科学性与有效性。根据《病历管理与病案归档规范（标准版）》，考核指标应包括以下几个方面：-病历书写合格率：指符合《病历书写基本规范》的病历占总病历数的百分比；-病案归档及时率：指病案归档时间符合规定要求的病历占总病历数的百分比；-病案电子化率：指病案电子化管理的病历占总病历数的百分比；-病案保存期限达标率：指病案保存期限符合规定要求的病历占总病历数的百分比；-病案管理人员资质合格率：指具备相应资质的病案管理人员占总病案管理人员数的百分比。2.2考核指标的实施与评估考核指标的实施通常由医院病案管理质量监督小组负责，结合日常巡查、专项检查和信息化系统数据进行综合评估。根据《病历管理与病案归档规范（标准版）》，考核结果应作为医院年度评优、科室评优、个人评优的重要依据。考核结果应形成书面报告，并在医院内部通报，确保考核结果的公开透明。对于考核不合格的科室或个人，应提出整改建议，并根据整改情况予以扣分、通报批评或调整岗位。2.3考核结果的应用与改进考核结果不仅是对病案管理工作的评价，更是推动改进的重要依据。根据《医疗机构病历管理规范》，考核结果应作为医院病案管理质量提升的参考，推动病案管理流程的优化和管理机制的完善。医院应根据考核结果制定改进计划，针对存在的问题进行整改，并在下一考核周期中进行复查，确保整改措施落实到位。三、病案管理的违规处理3.1违规行为的界定与分类病案管理违规行为主要包括病历书写不规范、病案归档不及时、病案保存不合规、病案信息化管理不达标、病案管理人员资质不达标等方面。根据《医疗机构病历管理规范》，违规行为可划分为以下几类：-一般违规行为：如病历书写不规范、归档不及时等；-严重违规行为：如病历内容造假、病案保存不合规等；-重大违规行为：如涉及医疗安全、患者权益的严重违规行为。3.2违规处理的依据与程序违规处理应依据《医疗机构病历管理规范》《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》等相关法规文件进行。根据《医疗机构病历管理规范》，违规处理程序通常包括以下步骤：1.发现问题：通过监督检查、自查或第三方评估发现病案管理存在问题；2.调查核实：对问题进行调查，确认违规事实；3.处理决定：根据违规性质和严重程度，作出处理决定；4.整改落实：要求相关责任部门或个人限期整改；5.复查评估：整改完成后，进行复查，确保问题彻底解决。3.3违规处理的常见方式违规处理方式包括但不限于：-通报批评：对责任人进行通报批评，影响其评优评先；-扣分处理：根据考核指标扣分，影响年度评优；-调岗处理：对责任人进行调岗，或暂停其相关职务；-追究法律责任：对严重违规行为，可能涉及医疗事故、医疗纠纷等法律责任。3.4违规处理的监督与反馈违规处理结果应由医院病案管理质量监督小组进行监督，确保处理过程公正、透明。同时，违规处理结果应反馈给相关责任人，并在医院内部通报，确保整改落实到位。四、病案管理的持续改进机制4.1持续改进的实施原则病案管理的持续改进应遵循“发现问题、分析原因、制定措施、落实整改、跟踪复查”的循环机制。根据《医疗机构病历管理规范》，持续改进应围绕病历质量、归档效率、信息化水平、管理规范性等方面展开，确保病案管理工作不断优化。4.2持续改进的具体措施持续改进措施包括：-建立病案管理质量改进小组，定期分析病案管理中存在的问题；-开展病案管理培训与教育，提升病案管理人员的专业能力；-推动病案电子化管理的深化，提升病案管理的信息化水平；-完善病案管理流程，优化病案归档、保管、查阅等流程；-建立病案管理质量评估机制，定期评估病案管理质量，形成闭环管理。4.3持续改进的监督与反馈持续改进机制应纳入医院年度工作计划，由病案管理质量监督小组负责监督实施。对持续改进措施的落实情况进行跟踪评估，确保改进措施有效实施，并根据评估结果进行优化调整。4.4持续改进的激励机制医院应建立激励机制，对在病案管理工作中表现突出的科室和个人给予表彰和奖励，鼓励大家积极参与病案管理的持续改进工作。病案管理的监督检查与考核是确保医疗质量与安全的重要保障，通过建立完善的监督检查机制、科学的考核指标、严格的违规处理以及持续改进机制，能够有效提升病案管理工作的规范性、及时性和有效性，保障医疗安全与患者权益。第7章病案管理的培训与教育一、病案管理的培训内容1.1基础知识与法律法规培训病案管理是一项专业性极强的工作，涉及法律法规、医疗操作规范、信息化管理等多个方面。培训内容应涵盖《医疗机构病历管理规定》《病历归档管理规范》《电子病历技术规范》等核心法规，以及《医疗机构病历质量管理规范》等标准文件。同时，需对病案管理的基本概念、职责分工、工作流程进行系统讲解，帮助从业人员建立系统的知识体系。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范（2022版）》，病案管理人员需掌握病历的采集、整理、归档、保管、借阅、销毁等全过程管理，确保病历资料的完整性、准确性和安全性。培训中应强调病历管理的法律依据，如《中华人民共和国档案法》《医疗机构管理条例》等，使从业人员具备法律意识和责任意识。1.2信息化管理与技术应用培训随着信息技术的发展，病案管理已逐步向信息化、数字化转型。培训内容应包括电子病历系统的使用、病案数据库管理、数据安全与隐私保护等技术要点。例如，需介绍电子病历系统的操作规范、数据录入标准、数据存储与传输的安全机制，以及病案信息化管理中的数据备份、恢复、审计等技术手段。根据《电子病历技术规范（2022版）》，病案管理人员应掌握电子病历系统的操作流程，熟悉病历数据的结构、编码规则、数据接口标准等。同时，应提升对病案信息化管理中数据安全、隐私保护、数据共享等技术问题的理解与应对能力。1.3病案管理流程与质量控制培训病案管理的流程涉及多个环节，包括病历采集、整理、归档、借阅、销毁等。培训内容应围绕病案管理的全流程展开，重点讲解病历采集的规范性、整理的准确性、归档的及时性及质量控制的标准化。例如，需强调病历书写规范、病历内容完整性、病历分类编码的准确性，以及病案管理中常见的质量问题及其改进措施。根据《病历归档管理规范（2022版）》，病案管理人员需掌握病案归档的流程、归档标准、归档时间要求及归档后病案的调阅与使用规范。同时，应注重病案管理中的质量控制，如病案质量评估方法、病案管理中的常见问题及改进策略等。1.4病案管理的伦理与职业素养培训病案管理不仅是一项技术工作，更涉及伦理与职业素养。培训内容应涵盖病案管理中的伦理原则，如尊重患者隐私、保护患者权益、维护医疗行为的公正性等。同时，应加强职业道德教育，提升从业人员的职业责任感和职业操守。根据《医疗机构病历管理伦理规范》，病案管理人员需具备良好的职业道德，遵守医疗行为的伦理准则，确保病案管理的公正、客观与合规。培训中应结合案例分析，帮助从业人员理解病案管理中的伦理问题及应对策略。二、病案管理的培训方式2.1理论授课与案例教学相结合培训应采用理论授课与案例教学相结合的方式，通过系统讲解病案管理的法律法规、操作规范、技术标准等理论知识，结合实际案例进行分析，提升从业人员的理解与应用能力。例如，在讲解病历归档流程时，可结合某医院病案管理中的实际案例，分析其存在的问题及改进措施。2.2实操培训与模拟演练为提升病案管理的实践能力，应组织实操培训与模拟演练。例如，开展病历整理、归档、借阅等操作演练，模拟病案管理中的常见场景，如病历归档延误、病历丢失、病案借阅管理等，提升从业人员的应对能力。2.3岗位轮换与跨部门协作培训病案管理涉及多个部门，如临床科室、护理部、信息科、档案室等。培训应注重岗位轮换，使从业人员在不同岗位中积累经验，提升综合管理能力。同时，应加强跨部门协作培训，提升病案管理与其他医疗管理环节的协同效率。2.4网络培训与继续教育随着信息技术的发展，病案管理培训应充分利用网络资源，开展线上培训课程、在线考试、远程学习等。同时，应鼓励从业人员参加继续教育，更新知识，提升专业水平。三、病案管理的教育评估3.1培训效果评估教育评估应采用多种方式，包括考试、实操考核、案例分析、岗位考核等，全面评估从业人员的理论知识掌握程度、操作技能水平及职业素养。评估内容应涵盖法律法规、操作规范、信息化管理、伦理素养等方面，确保培训效果落到实处。3.2培训反馈与持续改进培训后应收集反馈信息，了解从业人员对培训内容、方式、效果的满意度，根据反馈意见优化培训内容与方式。同时，应建立培训档案，记录从业人员的学习情况与考核结果，为后续培训提供依据。3.3评估数据与统计分析应建立病案管理培训的评估数据系统，定期统计培训覆盖率、培训合格率、岗位胜任力等指标，分析培训效果，为培训计划的制定与调整提供数据支持。四、病案管理的宣传教育4.1病历管理与规范标准的宣传教育病案管理是医疗质量与安全管理的重要组成部分，宣传教育应围绕《医疗机构病历管理规定》《病历归档管理规范》《电子病历技术规范》等标准，提升医疗机构对病案管理重要性的认识。通过宣传，使医务人员充分认识到病案管理对医疗质量、医疗安全、医疗信息化建设等方面的关键作用。4.2病案管理的法律与伦理教育宣传教育应强调病案管理中的法律与伦理问题，如病历书写规范、病历保密、病案销毁标准等。通过宣传，使医务人员增强法律意识，提高病案管理的合规性与规范性。4.3病案管理信息化与数字化教育随着信息技术的发展，病案管理正逐步向信息化、数字化转型。宣传教育应普及电子病历系统的使用、病案信息化管理、数据安全与隐私保护等知识，提升医务人员对病案管理信息化的接受度与使用能力。4.4病案管理的宣传与推广应通过多种渠道开展病案管理的宣传，如医院内部宣传栏、医院网站、公众号、培训讲座等，提高医务人员对病案管理重要性的认识，营造良好的病案管理氛围。4.5病案管理的宣传与教育结合病案管理的宣传教育应与日常培训、教育活动相结合，形成系统化、持续化的教育体系。通过定期开展病案管理专题讲座、病案管理知识竞赛、病案管理案例分享等活动，提升医务人员的病案管理意识与能力。第VIII章附则一、适用范围1.1本标准适用于各级医疗机构及其相关职能部门，在病历管理与病案归档过程中所应遵循的规范要求。本标准旨在规范病历的、归档、保管、调阅、销毁等全过程，确保病历信息的完整性、准确性、连续性和可追溯性。1.2本标准适用于医疗机构内部病历管理的各个环节，包括但不限于病历的书写、审核、归档、借阅、销毁、电子病历的管理等。同时，本标准也适用于医疗机构与外部机构（如卫生行政部门、医疗质量管理部门、科研机构等）之间的病历信息交换与共享。1.3本标准适用于所有医疗机构，包括但不限于医院、诊所、基层医疗机构、康复中心、护理院等。对于特殊医疗机构（如急救中心、专科医院等），应根据其业务特点，结合本标准制定相应的实施细则。1.4本标准所称“医疗机构”是指依法设立并具备独立法人资格的医疗单位，包括但不限于医院、卫生服务中心、社区卫生服务中心（站）、康复中心、护理院等。1.5本标准所称“病历”是指医疗机构在诊疗过程中形成的，记录患者诊疗过程、病情变化、治疗措施、医患沟通等内容的原始资料。病历包括纸质病历和电子病历。1.6本标准所称“病案归档”是指将医疗机构产生的病历资料按照规定的程序和标准，系统地整理、保存