2026年医院感染监测报告制度

2026年医院感染监测报告制度一、总则为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全，依据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》等相关法律法规和规范标准，结合医院实际情况，特制定本医院感染监测报告制度。本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室、后勤保障部门及相关工作人员。二、监测目的1.及时发现医院感染病例，掌握医院感染的发生、发展规律，为制定有效的医院感染防控措施提供科学依据。2.监测医院感染危险因素，评估医院感染防控措施的效果，及时发现医院感染防控工作中的薄弱环节，采取针对性的改进措施。3.监测抗菌药物的使用情况，促进抗菌药物的合理应用，减少耐药菌的产生和传播。4.监测医院环境卫生学状况，包括空气、物体表面、医务人员手等，确保医院环境符合卫生学要求。5.定期总结、分析医院感染监测数据，为医院感染管理决策提供支持，推动医院感染管理工作持续改进。三、监测内容与方法（一）医院感染病例监测1.主动监测临床科室医院感染管理小组负责对本科室住院患者进行日常的医院感染病例监测。管床医生在患者入院时应详细询问病史，进行全面的体格检查，评估患者发生医院感染的风险因素。在患者住院期间，密切观察患者的病情变化，及时发现医院感染的可疑症状和体征。医院感染管理科定期到临床科室进行查房，主动收集医院感染病例信息。查房内容包括查看患者的病历、体温单、检验检查报告等，与管床医生和护士进行沟通，了解患者的病情和诊疗情况。对于有发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急等可疑症状的患者，应详细询问病史，进行相关的检查，以明确是否发生医院感染。重点部门如重症监护室、新生儿病房、手术室、血液透析室等应每日进行医院感染病例监测。监测内容包括患者的基本信息、诊断、感染部位、感染时间、病原菌等。对于发生医院感染的患者，应及时进行流行病学调查，查找感染源和传播途径，采取有效的防控措施。2.被动监测临床科室医生在发现医院感染病例后，应及时填写《医院感染病例报告卡》，并在24小时内上报医院感染管理科。报告卡内容应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、诊断、感染日期、感染部位、病原菌等信息。检验科、病理科等相关科室在发现有医院感染相关的检验检查结果时，应及时通知临床科室和医院感染管理科。如发现病原菌培养阳性、病理检查提示感染等情况，应详细记录相关信息，并及时反馈。（二）抗菌药物使用监测1.临床科室应定期对本科室抗菌药物的使用情况进行自查。自查内容包括抗菌药物的使用率、使用强度、使用合理性等。每月对本科室抗菌药物的使用情况进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施。2.医院感染管理科联合药剂科定期对全院抗菌药物的使用情况进行监测。监测方法包括查阅病历、统计抗菌药物的使用量等。每季度对全院抗菌药物的使用情况进行综合分析，评估抗菌药物的使用合理性，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和指导。3.重点监测特殊使用级抗菌药物的使用情况。临床科室在使用特殊使用级抗菌药物时，应严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定进行审批。医院感染管理科和药剂科应定期对特殊使用级抗菌药物的使用情况进行审查，确保其使用符合规范。（三）环境卫生学监测1.空气监测重点部门如手术室、重症监护室、新生儿病房等应每月进行空气监测。监测方法采用平板暴露法或空气采样器采样法。采样时间应在消毒处理后、操作前进行。普通病房、门诊等区域应每季度进行空气监测。当发生医院感染暴发或怀疑与空气传播有关的医院感染时，应及时进行空气监测。空气监测结果应符合《医院消毒卫生标准》的要求。如监测结果超标，应及时查找原因，采取有效的消毒措施，并重新进行监测，直至结果合格。2.物体表面监测重点部门的物体表面应每月进行监测。监测部位包括病床、床头柜、治疗车、门把手、水龙头等。采样方法采用棉拭子涂抹法。普通病房、门诊等区域的物体表面应每季度进行监测。当发生医院感染暴发或怀疑与物体表面污染有关的医院感染时，应及时进行物体表面监测。物体表面监测结果应符合《医院消毒卫生标准》的要求。如监测结果超标，应及时进行清洁消毒，并重新进行监测，直至结果合格。3.医务人员手监测重点部门的医务人员应每月进行手卫生监测。监测方法采用棉拭子涂抹法。采样时间应在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后等不同时机进行。普通科室的医务人员应每季度进行手卫生监测。当发生医院感染暴发或怀疑与医务人员手污染有关的医院感染时，应及时进行手卫生监测。医务人员手监测结果应符合《医务人员手卫生规范》的要求。如监测结果超标，应加强手卫生培训和教育，督促医务人员正确洗手和使用手消毒剂。四、监测数据的收集与分析1.医院感染管理科负责收集全院的医院感染监测数据，建立医院感染监测数据库。数据来源包括临床科室上报的《医院感染病例报告卡》、检验科和病理科反馈的检验检查结果、抗菌药物使用监测数据、环境卫生学监测数据等。2.医院感染管理科应定期对收集到的监测数据进行整理和分析。分析内容包括医院感染的发病率、感染部位分布、病原菌种类及耐药情况、抗菌药物使用情况、环境卫生学监测结果等。采用统计学方法对数据进行分析，找出医院感染的高危因素和变化趋势。3.每月对医院感染监测数据进行总结分析，撰写《医院感染监测月报表》。报表内容应包括医院感染病例数、发病率、感染部位分布、病原菌情况、抗菌药物使用情况、环境卫生学监测结果等。每季度对医院感染监测数据进行综合分析，撰写《医院感染监测季度报告》。年度对全年的医院感染监测数据进行总结分析，撰写《医院感染监测年度报告》。报告应包括医院感染的发生情况、防控措施的落实情况、存在的问题及改进措施等内容。五、报告流程与要求（一）医院感染病例报告1.临床科室医生在发现医院感染病例后，应及时填写《医院感染病例报告卡》，报告卡内容应真实、准确、完整。填写完成后，应在24小时内将报告卡上报医院感染管理科。2.医院感染管理科在收到《医院感染病例报告卡》后，应及时进行审核。审核内容包括报告卡的填写是否完整、信息是否准确等。对于填写不完整或信息不准确的报告卡，应及时与临床科室医生沟通，要求其补充或更正信息。3.医院感染管理科在审核报告卡后，应将医院感染病例信息录入医院感染监测数据库，并进行统计分析。对于发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发的情况，应立即进行流行病学调查，并在2小时内报告医院分管领导和当地卫生行政部门。（二）抗菌药物使用监测报告1.临床科室每月对本科室抗菌药物的使用情况进行总结分析后，应撰写《抗菌药物使用月报表》，并上报医院感染管理科和药剂科。报表内容应包括抗菌药物的使用率、使用强度、使用合理性等情况。2.医院感染管理科和药剂科每季度对全院抗菌药物的使用情况进行综合分析后，应撰写《抗菌药物使用季度报告》。报告内容应包括全院抗菌药物的使用情况、存在的问题及改进措施等。年度对全年的抗菌药物使用情况进行总结分析，撰写《抗菌药物使用年度报告》。（三）环境卫生学监测报告1.负责环境卫生学监测的科室在完成监测后，应及时将监测结果反馈给医院感染管理科和相关科室。监测结果应包括监测项目、监测方法、监测结果、评价结论等内容。2.医院感染管理科每月对环境卫生学监测结果进行总结分析，撰写《环境卫生学监测月报表》。报表内容应包括各科室的空气、物体表面、医务人员手等监测结果，以及是否符合卫生学要求等情况。每季度对环境卫生学监测结果进行综合分析，撰写《环境卫生学监测季度报告》。年度对全年的环境卫生学监测结果进行总结分析，撰写《环境卫生学监测年度报告》。六、质量控制与持续改进1.医院感染管理科应定期对医院感染监测工作进行质量控制。质量控制内容包括监测方法的准确性、监测数据的真实性和完整性、报告流程的规范性等。每月对医院感染监测工作进行质量检查，发现问题及时整改。2.定期召开医院感染管理委员会会议，对医院感染监测报告进行讨论和分析。委员会成员应包括医院领导、临床科室主任、医技科室主任、药剂科主任等。会议应总结医院感染监测工作的开展情况，分析存在的问题，制定改进措施，并对下一步的工作进行部署。3.根据医院感染监测报告的结果和质量控制中发现的问题，制定针对性的持续改进措施。改进措施应具体、可操作、可衡量。临床科室和相关部门应按照改进措施的要求，认真组织实施，不断提高医院感染防控水平。4.定期对持续改进措施的实施效果进行评估。评估方法包括查阅病历、现场检查、问卷调查等。根据评估结果，及时调整改进措施，确保医院感染防控工作持续有效开展。七、人员培训与教育1.医院感染管理科应定期组织医院感染监测相关知识的培训。培训对象包括临床科室医生、护士、医技人员、后勤保障人员等。培训内容包括医院感染的诊断标准、监测方法、报告流程、抗菌药物合理使用、环境卫生学监测等知识。2.新入职的医务人员应在入职培训中接受医院感染监测相关知识的培训。培训时间不少于3学时。培训内容应包括医院感染管理的法律法规、医院感染监测的重要性、监测方法和报告流程等。3.临床科室应定期组织本科室人员进行医院感染监测知识的学习和培训。每月组织一次业务学习，学习内容可以包括医院感染病例的讨论、抗菌药物的合理应用、手卫生知识等。通过培训和学习，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。八、资料管理1.医院感染管理科应建立完善的医院感染监测资料管理制度。资料包括《医院感染病例报告卡》、《抗菌药物使用报表》、《环境卫生学监测报告》、医院感染监测数据库等。资料应分类整理，妥善保存。2.医院感染监测资料的保存期限应符合相关法律法规的要求。一般情况下，医院感染病例报告卡应保存3年以上，其他监测