肿瘤患者血小板减少个案护理

肿瘤患者血小板减少个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：李芳，性别：女，年龄：58岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，文化程度：初中，住院号：2025081503，入院时间：2025年8月15日，入院科室：肿瘤内科，诊断：胃腺癌术后（pT2N1M0，ⅡB期）、化疗后骨髓抑制（血小板减少）。（二）主诉与现病史患者6个月前因“胃腺癌”于我院普外科行“腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”，术后病理示：胃窦部中分化腺癌，侵犯至黏膜下层，淋巴结转移1/15（胃小弯侧1枚阳性），无远处转移，术后恢复良好，于术后4周开始行辅助化疗，方案为“奥沙利铂130mg/m²静滴d1+卡培他滨1000mg/m²口服2次/日d1-d14”，每21天为1周期，本次为第4周期化疗后第10天。患者3天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴牙龈轻微渗血，刷牙时明显，无鼻出血、呕血、黑便，未予特殊处理。1天前发现双下肢出现3处直径约2-3cm的瘀斑，无疼痛、瘙痒，遂来院就诊，门诊查血常规示：白细胞（WBC）4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）65%，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板（PLT）25×10⁹/L，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳（夜间入睡需1-2小时，易醒），大小便正常，近1周体重无明显变化（55kg→54.8kg）。（三）既往史与家族史既往史：高血压病史8年，血压最高150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mg口服1次/日”，血压控制在120-135/75-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无输血史；无手术外伤史（除本次胃癌手术外）；无药物过敏史。家族史：父亲已故（死因：肺癌），母亲健在（患有高血压），1子1女均健康，无肿瘤家族遗传史，无出血性疾病家族史。（四）身体评估一般情况：体温（T）36.5℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）130/80mmHg，身高160cm，体重54.8kg，体重指数（BMI）21.4kg/m²，营养状况中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作，对答切题。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、苍白，双下肢胫前可见3处直径2-3cm的暗红色瘀斑，压之不褪色，无红肿、破溃；牙龈轻度充血，右侧磨牙区牙龈可见少量渗血，无口腔黏膜溃疡、白斑；球结膜无出血点，巩膜无黄染；外耳道、鼻腔无异常分泌物及出血。淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，可见长约15cm的手术瘢痕（位于上腹部正中，愈合良好，无红肿、渗液），腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢与脊柱：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如；双下肢无水肿；脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（2025-08-15门诊）：WBC4.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），N%65%（参考值50-70%），Hb115g/L（参考值110-150g/L），PLT25×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），红细胞压积（Hct）34.5%（参考值33-45%），平均血小板体积（MPV）8.5fL（参考值7-11fL），血小板分布宽度（PDW）12.3fL（参考值9-17fL）。凝血功能（2025-08-15住院）：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-38s），凝血酶时间（TT）16s（参考值12-16s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。血生化（2025-08-15住院）：总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶（ALT）32U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物（2025-08-15住院）：癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（参考值0-5ng/mL，轻度升高），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/mL（参考值0-37U/mL），糖类抗原72-4（CA72-4）8U/mL（参考值0-6.9U/mL，轻度升高）。腹部CT（2025-08-10化疗前）：胃术后改变，胃壁吻合口未见明显增厚，肝脾无肿大，腹腔内无积液，未见明显肿大淋巴结，未见肿瘤复发或转移征象。骨髓穿刺检查（2025-08-16住院）：骨髓增生活跃，粒系、红系增生大致正常，巨核系增生受抑，产板巨核细胞明显减少（仅见2个/全片），血小板少见，符合化疗后骨髓抑制（巨核系抑制为主）表现。二、护理问题与诊断（一）有出血的风险与血小板计数降低（PLT25×10⁹/L）导致凝血功能异常有关。依据：患者存在牙龈渗血、双下肢瘀斑，血小板计数低于50×10⁹/L（出血风险临界值），骨髓穿刺提示巨核系增生受抑、产板巨核细胞减少，且化疗药物（奥沙利铂、卡培他滨）可进一步抑制骨髓造血，增加出血风险；凝血功能虽正常，但血小板数量不足仍是主要出血诱因，若血小板持续降低至20×10⁹/L以下，可能诱发消化道出血、颅内出血等严重并发症。（二）活动无耐力与血小板减少导致活动受限、轻度贫血（Hb115g/L，接近正常下限）及化疗药物引起的乏力有关。依据：患者主诉化疗后乏力明显，日常活动（如散步10分钟、整理衣物）后即感疲劳，需卧床休息；查体可见患者活动时心率轻度加快（由静息88次/分升至95-100次/分），无胸闷、气促，但主观疲劳感显著；Hb虽在正常范围，但较化疗前（125g/L）有所下降，携氧能力轻度降低，加重乏力症状。（三）焦虑与担心出血风险、化疗副作用持续时间及疾病预后有关。依据：患者入院后频繁向医护人员询问“血小板会不会一直降”“会不会突然大出血”“以后还能不能继续化疗”，夜间入睡困难（入睡时间＞1小时，夜间易醒2-3次），情绪紧张，对治疗效果持怀疑态度；焦虑自评量表（SAS）评分58分，符合中度焦虑标准（SAS标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度）。（四）知识缺乏与对化疗后血小板减少的病因、自我护理方法及出血应急处理措施不了解有关。依据：患者表示“不知道化疗会让血小板降这么多”，入院前曾用力刷牙导致牙龈出血加重，不清楚需避免剧烈活动；无法准确说出“出现哪些症状需立即就医”，对血小板输注、促血小板生成药物的作用机制及注意事项不了解；家属也缺乏相关护理知识，未及时提醒患者规避出血风险因素。（五）有感染的风险与化疗后骨髓抑制（虽目前WBC正常，但粒系储备功能可能下降）、皮肤黏膜屏障功能受损（双下肢瘀斑）及机体抵抗力降低有关。依据：化疗药物可抑制骨髓粒系造血，虽本次入院时WBC4.2×10⁹/L，但化疗后骨髓抑制高峰期可能持续1-2周，粒系计数可能进一步下降；患者存在皮肤瘀斑，皮肤完整性受损，易成为细菌入侵门户；住院期间患者需频繁接受穿刺操作（静脉输液、皮下注射），增加医源性感染风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者出血症状得到控制：牙龈渗血减轻，无新发出血（如鼻出血、黑便、血尿），双下肢瘀斑无扩大或增多。患者活动耐力轻度改善：可独立完成床上翻身、坐起，下床缓慢散步15分钟后无明显疲劳感，活动后心率≤100次/分。患者焦虑情绪缓解：SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或无焦虑），夜间入睡时间缩短至30分钟内，夜间觉醒次数≤1次，能主动与医护人员沟通治疗方案。患者掌握基础护理知识：能正确说出血小板减少的主要原因、3项自我护理要点（如软毛牙刷刷牙、避免剧烈活动）及2项出血应急症状（如牙龈出血不止、黑便）。患者无感染征象：体温维持在36.0-37.2℃，无咳嗽、咽痛、尿频尿急等感染症状，血常规示WBC≥3.5×10⁹/L。（二）长期目标（入院4-7天，出院时）患者出血风险显著降低：血小板计数回升至≥50×10⁹/L，出血症状完全消失（牙龈无渗血，瘀斑逐渐吸收），无严重出血并发症。患者活动耐力恢复：可独立完成日常活动（如洗脸、穿衣、散步30分钟），活动后无疲劳感，心率恢复至静息水平（80-90次/分）。患者焦虑情绪消除：SAS评分≤40分（无焦虑），对疾病预后有信心，能积极配合后续化疗计划。患者掌握全面护理知识与技能：能准确说出出院后饮食、活动、用药注意事项，熟练掌握出血应急处理方法（如鼻出血按压技巧），知晓复查时间及异常情况联系方式。患者无感染发生：住院期间体温始终正常，血常规示WBC、N%维持在正常范围，无感染相关并发症。四、护理过程与干预措施（一）有出血风险的护理干预病情监测与预警出血症状监测：每4小时评估患者皮肤黏膜状况（观察瘀斑、瘀点数量及大小变化）、牙龈渗血情况（用无菌棉签轻拭牙龈，记录渗血量），每日观察呕吐物（有无咖啡色样物）、粪便（有无黑便、柏油样便，必要时做潜血试验）、尿液（有无肉眼血尿），密切关注患者有无头痛、呕吐、意识模糊（提示颅内出血可能）。入院第2天患者牙龈渗血量减少，双下肢瘀斑无扩大，无新发出血；第3天牙龈渗血停止，粪便潜血试验阴性。血小板计数监测：每日晨起采集静脉血查血常规，动态观察血小板变化趋势。入院第1天PLT25×10⁹/L，第2天22×10⁹/L（降至低谷），第3天18×10⁹/L（立即汇报医生），第4天30×10⁹/L，第5天42×10⁹/L，第7天55×10⁹/L（达到出院标准）。急救准备：床旁备好止血急救物品（如无菌纱布、棉球、止血药、负压吸引器），若患者出现颅内出血征象（如剧烈头痛、喷射性呕吐），立即平卧、头偏向一侧，遵医嘱快速静脉输注甘露醇降颅压，并做好紧急抢救准备。环境与活动管理安全环境营造：保持病室地面干燥、无障碍物，床旁安装防护栏，防止患者跌倒；床头柜、床栏等尖锐部位用软布包裹，避免碰撞导致皮肤损伤；限制探视人员数量（每次≤2人），避免拥挤碰撞。活动分级管控：根据血小板计数调整活动强度：PLT＜20×10⁹/L时，严格卧床休息，协助床上翻身、肢体活动（每次10分钟，每日3次）；PLT20-50×10⁹/L时，允许下床缓慢散步（每次10-15分钟，每日2次），避免弯腰、提重物、剧烈转身等动作；PLT≥50×10⁹/L时，可逐渐增加活动量（如散步30分钟，每日2次）。入院第3天患者PLT18×10⁹/L，严格卧床，协助床上踝泵运动；第5天PLT42×10⁹/L，允许下床散步15分钟，无不适。饮食与用药护理饮食指导：给予温凉、细软、易消化饮食，避免辛辣（辣椒、生姜）、刺激性食物（浓茶、咖啡），防止刺激口腔及胃肠道黏膜；避免坚硬、带刺食物（鱼刺、骨头、坚果），防止划伤消化道黏膜，可将肉类、蔬菜切碎煮软后食用；鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL），保持大便通畅，避免用力排便导致肛周黏膜损伤，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液（10mL口服1次/日）软化大便。用药护理：遵医嘱给予重组人血小板生成素（rhTPO）15000U皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部（避开脐周2cm）、大腿外侧，轮换注射点（每次间隔≥2cm），注射后按压5-10分钟（力度以皮肤下陷1cm为宜），防止皮下出血；入院第3天患者PLT18×10⁹/L，遵医嘱输注单采血小板1U，输注前严格三查七对，输注时速度先慢（10滴/分），观察15分钟无过敏反应（皮疹、寒战）后，调整为40-60滴/分，输注过程中监测生命体征（每30分钟测T、P、R、BP1次），输注完毕后用生理盐水冲管，记录输注时间及患者反应（无输血反应）。皮肤与口腔护理皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤瘀斑；协助患者修剪指甲（指甲长度≤1mm），避免抓伤皮肤；洗澡时水温控制在37-40℃，避免用力搓揉皮肤，用柔软毛巾轻轻拍干。口腔护理：指导患者使用软毛牙刷（刷毛直径≤0.1mm）刷牙，动作轻柔，避免横向刷牙，每日早晚各1次，饭后用温盐水（0.9%氯化钠溶液）漱口（每次含漱30秒后吐出），保持口腔清洁；若牙龈渗血明显，用无菌棉球蘸生理盐水轻轻擦拭牙龈，避免用力擦拭。（二）活动无耐力的护理干预休息与活动计划个性化休息方案：根据患者乏力程度调整休息时间，每日保证8-10小时睡眠，中午安排1-2小时午休；患者出现乏力症状时，立即停止活动，卧床休息，减少能量消耗；避免在饭后30分钟内进行活动，防止加重胃肠负担。渐进式活动训练：从床上活动开始（如屈伸膝关节、踝关节，每次10分钟，每日3次），逐渐过渡到床边站立（每次5分钟，每日2次）、缓慢行走（每次10-15分钟，每日2次），活动强度以患者不感到疲劳为宜。入院第4天患者PLT30×10⁹/L，协助床边站立5分钟，无头晕、乏力；第6天PLT48×10⁹/L，独立散步20分钟，活动后心率92次/分，无不适。营养支持与症状缓解营养补充：根据患者饮食喜好制定营养计划，每日保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg，约66-82g），如鸡蛋（1个/日）、牛奶（250mL/日）、瘦肉（50g/日，如鸡胸肉、鱼肉）、豆腐（100g/日），增加富含维生素C的食物（如橙子、猕猴桃、菠菜，每日200g），促进铁吸收及黏膜修复；患者食欲差时，采用少量多餐（每日5-6餐），如上午10点加酸奶（100mL）、下午3点加蒸苹果（1个），改善营养摄入。乏力缓解：遵医嘱给予维生素B12片（0.5mg口服1次/日）、甲钴胺片（0.5mg口服3次/日），营养神经，改善乏力；指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每次10分钟，每日2次），缓解身体紧张感，减轻主观疲劳感。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通动态评估：每日用SAS量表评估患者焦虑程度，入院第1天SAS58分（中度焦虑），第3天50分（轻度焦虑），第5天42分（无焦虑），第7天38分（无焦虑）；通过非正式沟通（如输液时聊天、查房时交流）了解患者担忧，如“担心血小板升不上来影响后续化疗”“害怕出血危及生命”。共情沟通：对患者的担忧给予理解，如“我很理解你现在的担心，很多化疗患者都会有类似的顾虑，这是很正常的情绪”；用通俗语言解释病情，如“化疗药物会暂时抑制骨髓造血，导致血小板减少，但我们用的促血小板生成素能帮助骨髓制造更多血小板，多数患者1-2周就能回升，你目前的骨髓检查只是巨核系暂时受抑，没有其他严重问题”，减少患者对未知的恐惧。家庭支持与放松训练家庭参与：鼓励家属每日陪伴患者（每次2-3小时），与患者聊家庭趣事、回忆轻松往事，转移注意力；指导家属避免提及“出血”“危险”等负面词汇，多给予鼓励，如“你今天精神比昨天好，血小板也开始升了，恢复得不错”；邀请家属参与健康宣教，让家属掌握基础护理知识，共同帮助患者规避风险。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始（收缩脚部肌肉5秒，放松10秒），依次向上至头部，每次15-20分钟，每日2次（上午10点、晚上8点）；晚上睡前播放舒缓音乐（如轻音乐、海浪声），帮助患者放松身心，缩短入睡时间，入院第3天患者夜间入睡时间缩短至30分钟，觉醒次数1次。（四）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教入院1-2天（基础认知）：采用“口头讲解+图文手册”方式，讲解化疗后血小板减少的原因（化疗药物抑制骨髓巨核细胞生成）、出血风险分级（PLT＜20×10⁹/L为极高危，20-50×10⁹/L为高危，50-100×10⁹/L为低危），重点强调“避免剧烈活动、软毛牙刷刷牙、保持大便通畅”3项自我护理要点。入院3-5天（技能掌握）：通过示范操作（如鼻出血按压方法：头前倾、按压鼻翼两侧5-10分钟，避免仰头）、情景模拟（如“若刷牙时牙龈出血不止该怎么办”，引导患者回答“立即停止刷牙，用无菌棉球按压牙龈，及时叫护士”），让患者掌握出血应急处理技能；讲解药物作用（rhTPO促进血小板生成，血小板输注快速提升计数）及注意事项（皮下注射后按压时间、输血反应观察）。入院6-7天（出院准备）：发放“出院护理指南”，详细列出出院后饮食（禁忌食物清单、推荐食物）、活动（1个月内活动计划）、用药（继续服用缬沙坦，监测血压）、复查（出院后1周、2周复查血常规，PLT＜50×10⁹/L及时就诊），并通过提问方式巩固知识，如“出院后出现黑便该怎么办”，患者能正确回答“立即停止进食，联系主管医生或去医院就诊”。个性化宣教调整语言适应：患者文化程度为初中，避免使用专业术语（如“巨核系增生受抑”改为“骨髓制造血小板的细胞暂时工作减少”），用生活化语言解释；对于复杂内容（如出血应急处理），采用“一步一讲”方式，确保患者理解。重复强化：每日用5-10分钟回顾前一天的宣教内容，如“昨天我们讲了血小板减少的原因，你能再跟我说一下吗”，对遗忘内容及时补充讲解；出院前再次全面回顾护理要点，确保患者完全掌握。（五）有感染风险的护理干预病情监测与环境控制感染征象监测：每4小时测体温1次，记录体温变化（入院期间体温始终在36.0-36.8℃）；每日观察患者有无咳嗽、咳痰（排除肺部感染）、咽痛（查看咽喉部有无红肿）、尿频尿急尿痛（排除泌尿系统感染）、皮肤红肿热痛（排除皮肤感染），入院期间无感染症状。病室管理：保持病室空气新鲜，每日开窗通风2次（每次30分钟），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床旁桌、床栏、床头柜1次，地面湿式清扫2次；限制探视人员（感冒、发热者禁止探视），探视时要求佩戴口罩、洗手。皮肤黏膜与操作护理皮肤黏膜保护：保持肛周清洁，每次排便后用温水清洗肛周，并用柔软毛巾轻轻擦干；若患者出现皮肤瘙痒，避免抓挠，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂；口腔护理时观察黏膜有无溃疡，入院期间无口腔黏膜损伤。无菌操作规范：所有穿刺操作（静脉输液、皮下注射）严格遵守无菌原则，穿刺部位皮肤用2%安尔碘消毒（直径≥5cm），穿刺后按压3-5分钟，避免反复穿刺；输液器、注射器每日更换，静脉留置针每72-96小时更换1次，穿刺部位无红肿、渗液。免疫保护与健康指导免疫支持：遵医嘱给予维生素C片（0.2g口服3次/日）、复合维生素B片（1片口服3次/日），增强机体抵抗力；鼓励患者多进食富含维生素的食物，促进黏膜修复。健康指导：告知患者避免去人群密集场所（如超市、商场），外出时佩戴口罩；注意个人卫生，勤洗手（饭前便后、接触物品后用洗手液洗手，揉搓时间≥20秒）；若出现体温≥37.3℃、咳嗽、咽痛等症状，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院7天（2025-08-15至2025-08-21），出院时：出血症状：牙龈渗血完全消失，双下肢瘀斑明显吸收（直径缩小至1cm以下），无新发出血，PLT回升至55×10⁹/L，出血风险显著降低。活动耐力：可独立散步30分钟，活动后无疲劳感，心率维持在85-90次/分，乏力症状完全缓解。心理状态：SAS评分38分（无焦虑），能主动与医护人员讨论后续化疗计划，对疾病预后有信心，夜间睡眠良好（入睡时间＜30分钟，无觉醒）。知识掌握：能准确说出血小板减少的原因、自我护理要点、出血应急处理方法及出院后复查计划，家属也掌握基础护理知识。感染预防：住院期间体温正常，血常规示WBC4.5×10⁹/L，N%68%，无感染相关并发症。（二）护理优点病情监测精准：通过“每4小时出血评估+每日血常规监测”，及时发现血小板降至18×10⁹/L的高危情况，立即汇报医生并输注血小板，避免严重出血；骨髓穿刺结果出来后，结合病理机制调整护理重点（如针对巨核系抑制，加强促血小板生成素用药护理），护理措施针对性强。干预措施个性化：根据血小板计数动态调整活动强度（如PLT＜20×10⁹/L严格卧床，≥30×10⁹/L允许散步），根据焦虑程度制定心理护理方案（中度焦虑时加强共情沟通，轻度焦虑时增加放松训练），并结合患者文化程度调整宣教方式，确保护理效果。多维度协同护理：整合出血预防、耐力改善、心理支持、知识宣教、感染防控5个维度的护理措施，形成完整护理体系；同时与医生（调整用药方案）、营养师（制定饮食计划）密切协作，共