中医急症个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，56岁，已婚，农民。因“突发性胃脘部剧痛伴呕吐3小时”于2025年7月15日14时急诊入院。患者既往有慢性胃炎病史5年，未规律治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。（二）病情描述患者3小时前在田间劳作时，突然出现胃脘部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约500ml，呕吐后疼痛未缓解。发病以来，患者精神萎靡，未进食，未解大便，小便量少色黄。（三）检查数据中医检查：舌质红，苔黄腻，脉弦数。体格检查：体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。腹部平软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱，2次/分。实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%；血淀粉酶580U/L；尿淀粉酶1200U/L；血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L。影像学检查：腹部B超示胰腺体积增大，回声不均匀，胰周可见少量液性暗区。腹部X线片未见膈下游离气体。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与湿热蕴结中焦，气机阻滞有关。患者胃脘部剧痛，呈持续性绞痛，影响休息和活动。（二）恶心、呕吐与湿热犯胃，胃失和降有关。患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，且呕吐后症状未缓解。（三）体液不足与呕吐导致体液丢失及摄入不足有关。患者呕吐量约500ml，未进食，小便量少，血清钾、钠低于正常水平。（四）体温过高与湿热内蕴有关。患者体温38.2℃，高于正常范围。（五）焦虑与突发剧烈疼痛、对疾病预后不确定有关。患者精神萎靡，表情痛苦，对治疗存在担忧。（六）知识缺乏与对疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关。患者既往有慢性胃炎病史但未规律治疗，对此次急症的相关知识欠缺。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：采用中医穴位按摩、艾灸及西医止痛措施缓解疼痛，密切观察疼痛变化。目标：患者疼痛程度在24小时内明显减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分从入院时的8分降至3分以下。（二）恶心、呕吐护理计划与目标计划：实施中医针灸、中药调理及体位护理等措施，减少恶心、呕吐症状。目标：患者在48小时内恶心、呕吐症状得到控制，不再发生呕吐。（三）体液不足护理计划与目标计划：通过静脉补液、鼓励少量多次饮水等方式补充体液，纠正电解质紊乱。目标：48小时内患者血清钾、钠恢复至正常范围（血清钾3.5-5.5mmol/L，血清钠135-145mmol/L），小便量恢复正常（每日1500ml以上）。（四）体温过高护理计划与目标计划：采用物理降温结合中药清热等方法降低体温。目标：24小时内患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。（五）焦虑护理计划与目标计划：与患者进行沟通交流，讲解疾病相关知识和治疗方案，给予心理支持。目标：72小时内患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（六）知识缺乏护理计划与目标计划：向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。目标：出院前患者及家属能掌握疾病相关知识，了解日常注意事项。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预中医护理：遵医嘱选取中脘、足三里、内关等穴位进行按摩，每个穴位按摩5-10分钟，每日3次。同时，给予艾灸胃脘部，每次15-20分钟，每日2次，以起到理气止痛的作用。西医护理：遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌肉注射，观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应。密切监测患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时用VAS评分法评估一次，并记录在护理记录单上。（二）恶心、呕吐护理干预中医护理：遵医嘱针刺内关、足三里、公孙等穴位，留针20分钟，每日2次，以和胃止呕。给予中药汤剂（藿香正气散加减）口服，每日1剂，分2次温服，服药时少量多次，避免引起呕吐。西医护理：协助患者取侧卧位，防止呕吐物误吸。呕吐后及时清理口腔，保持口腔清洁。观察呕吐物的颜色、性质、量及次数，记录呕吐情况。遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，缓解恶心、呕吐症状。（三）体液不足护理干预遵医嘱给予静脉补液，补充生理盐水、葡萄糖注射液及氯化钾、氯化钠等电解质，根据患者的出入量及血清电解质结果调整补液量和速度。鼓励患者少量多次饮用温开水，每次50-100ml，每日饮水量逐渐增加至1500ml以上。密切监测患者的生命体征、尿量及皮肤弹性等，每4小时测量一次血压、脉搏，记录24小时出入量。定期复查血清电解质，观察电解质恢复情况。（四）体温过高护理干预物理降温：给予患者温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次擦浴15-20分钟，每日2-3次。同时，保持室内通风，室温控制在24-26℃。中医护理：遵医嘱给予中药（白虎汤加减）口服，以清热降温。密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，直至体温恢复正常。（五）焦虑护理干预主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的发生、发展及治疗预后，减轻其对疾病的担忧。鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，缓解焦虑情绪。及时向患者反馈治疗效果，增强其治疗信心。（六）知识缺乏护理干预向患者及家属发放疾病相关知识手册，讲解急性胰腺炎的病因、诱因、临床表现、治疗方法及并发症的预防等知识。指导患者合理饮食，急性期禁食禁水，待病情缓解后逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食、软食，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。讲解用药的目的、方法、剂量及注意事项，指导患者遵医嘱按时服药，不得擅自增减药量或停药。告知患者出院后的注意事项，如注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，定期复查等。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解情况入院时患者VAS评分为8分，经过24小时的护理干预后，VAS评分降至2分，疼痛明显缓解，达到预期目标。（二）恶心、呕吐控制情况48小时后患者未再发生恶心、呕吐症状，达到护理目标。期间共呕吐1次，量约100ml，较入院时明显减少。（三）体液及电解质恢复情况48小时后复查血清钾为4.0mmol/L，血清钠为138mmol/L，均恢复至正常范围。患者24小时尿量达到1600ml，皮肤弹性良好，体液不足得到纠正。（四）体温恢复情况24小时后患者体温降至36.8℃，恢复正常，达到体温控制目标。（五）焦虑情绪改善情况72小时后通过焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分从入院时的65分降至40分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。（六）知识掌握情况出院前对患者及家属进行知识掌握情况考核，合格率为90%，大部分患者及家属能掌握疾病相关知识和护理要点。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点护理措施及时有效，针对患者的各项护理问题采取了相应的干预措施，使患者的病情得到了及时控制。中西医结合护理效果显著，中医的穴位按摩、艾灸、针灸、中药调理与西医的止痛、补液、止吐等措施相结合，提高了护理效果。注重心理护理，及时与患者沟通交流，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。（二）存在的问题与不足在疼痛评估方面，虽然采用了VAS评分法，但有时患者可能因文化程度等原因不能准确表达疼痛程度，影响评估的准确性。患者在饮食过渡阶段，对饮食的种类和量的掌握不够准确，需要进一步加强指导。对患者出院后的随访工作不够完善，不能及时了解患者的康复情况。（三）改进措施加强疼痛