中暑高热个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，42岁，建筑工人，于2025年7月15日14时30分被工友送至我院急诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。（二）发病经过患者当日上午8时起在室外建筑工地作业，工作环境气温高达38℃，湿度65%，通风条件较差。患者未采取有效的防暑降温措施，仅少量饮用白开水。12时左右出现头晕、乏力、口渴等症状，自行休息片刻后症状未缓解，继续作业。14时左右突然出现高热、意识模糊、面色潮红、皮肤灼热，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及鲜血。工友发现后立即将其转移至阴凉处，并拨打120送至我院。（三）入院时评估一般状况：体温41.2℃，脉搏135次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。患者神志模糊，呼之能应，但回答不切题，躁动不安。皮肤黏膜：面色潮红，皮肤干燥无汗，弹性差，口唇干裂，眼窝轻度凹陷。呼吸系统：呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。循环系统：心率135次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：白细胞计数16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，红细胞计数5.8×10¹²/L，血红蛋白165g/L，血小板计数220×10⁹/L。生化检查：血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐135μmol/L，肌酸激酶2500U/L，肌酸激酶同工酶35U/L，乳酸脱氢酶350U/L，丙氨酸转氨酶85U/L，天门冬氨酸转氨酶92U/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间38秒，纤维蛋白原2.5g/L。动脉血气分析：pH7.30，PaCO₂30mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，BE-10mmol/L。心电图：窦性心动过速，ST-T段无明显异常。头颅CT：未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理增粗。二、护理问题与诊断（一）体温过高与中暑导致体温调节中枢功能障碍有关。患者入院时体温高达41.2℃，远超出正常体温范围，且皮肤干燥无汗，提示体温调节机制失效。（二）体液不足与大量出汗、呕吐导致体液丢失过多有关。患者口唇干裂、眼窝轻度凹陷、皮肤弹性差，血钠、血钾等电解质紊乱，血尿素氮及肌酐轻度升高，均提示存在体液不足的情况。（三）意识障碍与高热引起脑细胞功能障碍有关。患者入院时神志模糊，呼之能应但回答不切题，躁动不安，双侧瞳孔对光反射迟钝，表明存在意识障碍。（四）气体交换受损与呼吸急促、缺氧有关。患者呼吸28次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态），动脉血气分析提示PaO₂65mmHg，存在低氧血症，说明气体交换受损。（五）潜在并发症：多器官功能障碍综合征与严重中暑导致机体代谢紊乱、组织缺氧有关。患者肌酸激酶、转氨酶等指标升高，提示可能存在肌肉、肝脏等器官损伤，有发生多器官功能障碍综合征的潜在风险。（六）焦虑与疾病突发、身体不适及对预后的担忧有关。患者躁动不安，可能是由于身体的痛苦和对自身病情的不确定而产生焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）针对体温过高护理计划：立即采取有效的降温措施，包括物理降温和药物降温，密切监测体温变化。护理目标：在1小时内将患者体温降至38.5℃以下，24小时内维持体温在37.5℃左右。（二）针对体液不足护理计划：迅速建立静脉通路，遵医嘱补充液体和电解质，观察患者的补液效果及不良反应。护理目标：在6小时内改善患者的脱水症状，使口唇湿润、眼窝凹陷减轻、皮肤弹性恢复，24小时内纠正电解质紊乱。（三）针对意识障碍护理计划：密切观察患者的意识状态变化，保持呼吸道通畅，防止误吸和意外伤害。护理目标：48小时内使患者意识逐渐清醒，能够正确回答问题。（四）针对气体交换受损护理计划：给予氧气吸入，监测血氧饱和度和动脉血气分析，必要时协助医生进行机械通气。护理目标：使患者血氧饱和度维持在95%以上，动脉血气分析指标恢复正常。（五）针对潜在并发症：多器官功能障碍综合征护理计划：密切监测各器官功能指标，如肝肾功能、心肌酶谱等，早期发现异常并及时报告医生处理。护理目标：住院期间防止多器官功能障碍综合征的发生。（六）针对焦虑护理计划：与患者及家属进行沟通，给予心理支持和安慰，讲解疾病的相关知识和治疗方案。护理目标：减轻患者的焦虑情绪，使患者能够配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）降温护理物理降温：立即将患者安置在空调病房，室温调节至20-24℃。脱去患者衣物，用4℃的生理盐水擦拭患者的颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每15-30分钟擦拭一次。同时使用冰帽冷敷头部，冰袋置于腋下、腹股沟处，注意观察局部皮肤颜色，防止冻伤。药物降温：遵医嘱给予氯丙嗪25mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分。用药过程中密切观察患者的体温、血压、脉搏等变化，如出现血压下降、脉搏细速等情况，及时报告医生处理。体温监测：每15-30分钟测量一次体温，直至体温降至38.5℃以下，之后改为每1小时测量一次。准确记录体温变化情况，绘制体温曲线。（二）补液护理建立静脉通路：立即建立两条以上的静脉通路，选用大号针头，以保证液体能够快速输入。一条通路用于补充晶体液，如0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液等；另一条通路用于补充胶体液，如羟乙基淀粉注射液等。补液速度与量：根据患者的脱水程度、心功能情况等调整补液速度和量。初始阶段补液速度较快，第一个小时内输入液体1000-1500ml，之后根据患者的血压、尿量等情况调整。24小时内补液量约3000-5000ml，具体量根据患者的失液情况而定。观察补液效果：密切观察患者的血压、脉搏、尿量、皮肤弹性等变化。如血压逐渐回升、脉搏减慢、尿量增加（每小时尿量≥30ml）、皮肤弹性恢复，说明补液有效。同时观察患者有无肺水肿、心力衰竭等补液过多的表现，如呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰等，如有异常及时报告医生。纠正电解质紊乱：根据生化检查结果，遵医嘱补充钾、钠等电解质。补钾时注意浓度不宜过高（不超过0.3%），速度不宜过快（每分钟不超过60滴），并密切观察患者的尿量和有无心律失常等情况。（三）意识障碍护理病情观察：密切观察患者的意识状态，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）每小时评估一次，记录患者的睁眼反应、语言反应和运动反应得分。观察患者的瞳孔大小、形状、对光反射等变化，如有异常及时报告医生。保持呼吸道通畅：将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。及时清除口腔和鼻腔内的分泌物，必要时进行吸痰。对于呼吸困难的患者，给予氧气吸入，氧流量为4-6L/min。预防意外伤害：加床档，必要时使用约束带约束患者，防止患者躁动时坠床或自行拔除管道。将患者的床单位整理干净，避免有尖锐物品，防止患者受伤。（四）呼吸功能护理氧气吸入：给予患者鼻导管或面罩吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量。如血氧饱和度持续低于90%，遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气或有创机械通气。呼吸监测：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度等变化，每小时记录一次。监测血氧饱和度，每30分钟测量一次，直至稳定在95%以上。定期进行动脉血气分析，了解患者的呼吸功能状态。呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。对于气管插管或气管切开的患者，严格按照无菌操作进行吸痰、气道湿化等护理，预防肺部感染。（五）并发症预防与护理监测器官功能：定期复查血常规、生化指标、凝血功能等，密切观察肝肾功能、心肌酶谱等指标的变化。如发现转氨酶升高、肌酐升高、肌酸激酶持续升高等情况，及时报告医生，并协助医生进行相应的治疗和护理。皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。保持皮肤清洁干燥，对于出汗较多的患者，及时更换衣物和床单。观察皮肤有无红肿、破损等情况，预防压疮的发生。感染预防：严格执行无菌操作技术，加强手卫生。保持病房环境清洁，定期进行空气消毒。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染迹象，如有异常及时报告医生并采取相应的抗感染治疗。（六）心理护理沟通与安慰：与患者及家属进行及时、有效的沟通，用通俗易懂的语言向他们讲解疾病的发生、发展、治疗方案和预后情况，减轻他们的担忧和焦虑。在患者意识清醒后，鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。家属支持：指导家属如何照顾患者，如协助患者翻身、喂食等，让家属参与到患者的护理过程中，增强他们的信心。同时，关心家属的心理状态，为他们提供必要的帮助和支持。（七）病情观察与记录密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、尿量、皮肤黏膜情况等，每小时记录一次。准确记录出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐量等。详细记录护理措施的执行情况和患者的反应，为医生调整治疗方案提供依据。五、效果评价与数据分析（一）体温控制效果患者入院后经过积极的降温治疗和护理，体温逐渐下降。入院1小时后体温降至38.2℃，达到了1小时内降至38.5℃以下的目标；24小时后体温稳定在37.3℃左右，实现了24小时内维持体温在37.5℃左右的目标。具体体温变化数据如下表所示：时间入院时入院1小时入院6小时入院12小时入院24小时体温（℃）41.238.237.837.537.3（二）体液恢复情况经过补液治疗和护理，患者的脱水症状逐渐改善。入院6小时后，口唇湿润，眼窝凹陷减轻，皮肤弹性恢复；24小时后，血钠、血钾等电解质指标恢复正常。具体电解质变化数据如下表所示：指标入院时入院6小时入院24小时正常范围血钠（mmol/L）130135138135-145血钾（mmol/L）3.23.53.83.5-5.5血氯（mmol/L）959810096-108患者的尿量也逐渐增加，入院后第一个小时尿量为15ml，之后逐渐增多，入院6小时后每小时尿量达到35ml，24小时总尿量为2000ml，提示补液效果良好。（三）意识恢复情况患者的意识状态逐渐好转，入院24小时后GCS评分由入院时的9分提高至13分，48小时后GCS评分达到15分，意识完全清醒，能够正确回答问题，实现了48小时内意识清醒的目标。（四）呼吸功能改善情况给予氧气吸入后，患者的血氧饱和度逐渐升高，入院1小时后血氧饱和度达到95%，之后维持在95%以上。动脉血气分析结果显示，pH、PaCO₂、PaO₂、HCO₃⁻等指标逐渐恢复正常，具体数据如下表所示：指标入院时入院6小时入院24小时正常范围pH7.307.357.387.35-7.45PaCO₂（mmHg）30333535-45PaO₂（mmHg）65809080-100HCO₃⁻（mmol/L）15202322-27BE（mmol/L）-10-5-2-3-+3（五）并发症预防效果住院期间，密切监测患者的各器官功能指标，未出现多器官功能障碍综合征的表现。肌酸激酶、转氨酶等指标逐渐下降，具体数据如下表所示：指标入院时入院3天入院7天正常范围肌酸激酶（U/L）2500150050026-140丙氨酸转氨酶（U/L）8560355-40天门冬氨酸转氨酶（U/L）9265385-40肌酐（μmol/L）1351109057-97（六）焦虑情绪改善情况通过与患者及家属的沟通和心理支持，患者的焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理。家属的焦虑情绪也得到缓解，能够更好地照顾患者。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点降温措施及时有效：入院后迅速采取了物理降温和药物降温相结合的方法，使患者的体温在短时间内得到有效控制，为后续治疗赢得了时间。补液护理规范合理：根据患者的病情及时建立了静脉通路，合理调整补液速度和量，密切观察补液效果和不良反应，有效纠正了患者的体液不足和电解质紊乱。病情观察细致全面：密切监测患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、尿量等指标，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。（二）存在的问题与不足心理护理不够深入：在患者意识模糊期间，与患者的沟通较少，对患者的心理状态了解不够全面。在患者意识清醒后，心理护理的内容和方法不够丰富，未能完全消除患者的焦虑情绪。健康宣教不够及时：在患者病情稳定后，未能及时对患者及家属进行中暑预防的健康宣教，患者及家属对中暑的病因、预防措施等了解不够深入。对潜在并发症的观察不够敏锐：虽然住院期间未发生多器官功能障碍综合征，但在护理过程中，对一些早期指标的变化关注不够，如乳酸脱氢酶的升高，未能及时进行深入分析和处理。（三）改进措施加强心理护理：对于意识模糊的患者，可通过触摸、轻声呼唤等方式与患者进行沟通，传递关爱和支持。在患者意识清醒后，采用个性化的心理护理方法，如音乐疗法、放松