外科基本技能图谱：烧伤外科结扎课件

一、前言演讲人2025-12-15

外科基本技能图谱：烧伤外科结扎课件01ONE前言

前言作为一名在烧伤外科工作了12年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的第一句话：“烧伤治疗是一场与时间、与感染、与生命韧性的‘三重博弈’，而其中每一个看似微小的操作，都可能成为扭转战局的关键。”今天要和大家分享的“烧伤外科结扎”，便是这样一个被很多人忽视却至关重要的技能。在烧伤救治中，尤其是中重度烧伤患者，创面渗血、血管损伤、甚至因焦痂压迫导致的血管痉挛并不罕见。结扎止血不仅是外科手术的基础操作，更是烧伤急救期、创面修复期维持患者生命体征稳定的“隐形防线”。我曾见过因早期结扎不彻底导致创面持续渗血，最终引发低血容量性休克的病例；也见证过经验丰富的医生在急诊室里用精准的结扎操作，为大面积烧伤患者争取到宝贵的转运时间。这份课件的初衷，不是单纯讲解“如何打结”，而是希望通过真实病例、系统评估和全流程护理，让大家理解：结扎不仅是技术，更是对生命细节的把控。02ONE病例介绍

病例介绍去年8月，急诊送来了一位32岁的男性患者王师傅。他是工地电焊工，因乙炔罐泄漏爆炸致全身烧伤，从受伤到入院仅用了45分钟——这已经是非常理想的“黄金时间”，但创面情况依然触目惊心。初步检查显示：患者意识模糊，烦躁不安，大声呻吟；面颈部、双上肢、胸腹部可见广泛水疱，部分水疱破裂后露出红白相间的创面（深Ⅱ度）；背部、双下肢皮肤呈焦黑色，触之硬如皮革，痛觉消失（Ⅲ度）。根据中国九分法估算，烧伤总面积约55%（其中Ⅲ度25%）。测血压85/50mmHg，心率132次/分，尿量每小时15ml（导尿后），提示休克早期。更棘手的是，患者左前臂尺侧有一道3cm长的不规则裂伤，深达肌层，可见活动性出血——这是爆炸碎片所致的开放性损伤。急诊医生立即予加压包扎，但纱布很快被鲜血浸透。此时，“精准结扎止血”成了控制休克进展、为后续抗休克治疗争取空间的关键步骤。03ONE护理评估

护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须“分秒必争却又细致入微”。我们的团队从“生理-心理-社会”三个维度展开：

生理评估生命体征：血压偏低、心率快、尿量少，符合烧伤休克期“低血容量”特征；体温37.8℃（略高，可能与应激反应或早期感染有关）。创面评估：重点观察出血点——左前臂裂伤处可见喷射状出血（动脉损伤可能），周围皮肤温度低、毛细血管反应延迟（提示局部循环障碍）；其他创面渗液较多（深Ⅱ度创面渗出是正常现象，但需警惕渗液过多加重休克）。系统功能：呼吸28次/分，双肺呼吸音粗（需警惕吸入性损伤）；腹部软，无压痛（排除腹腔内脏器损伤）；四肢末梢发绀（组织灌注不足）。

心理评估患者清醒后情绪极度紧张，反复说“我的手是不是保不住了？”“会不会留疤？”，家属在抢救室外泣不成声——烧伤患者的心理创伤往往与生理损伤同步发生，尤其是年轻男性对外观、功能的担忧会影响治疗配合度。

社会支持王师傅是家庭主要劳动力，妻子无固定工作，孩子刚上小学。经济压力、对未来的迷茫，可能成为后续康复的阻碍。04ONE护理诊断

护理诊断焦虑：与担心预后、经济负担及外观改变有关（SAS评分62分，中度焦虑）。05潜在并发症：失血性休克、急性肾损伤：与持续出血、有效循环血量不足有关（需动态监测）。06疼痛：与烧伤创面暴露、神经末梢损伤及手术操作刺激有关（VAS评分7分，影响患者情绪和循环稳定）。03有感染的危险：与皮肤完整性破坏、开放性伤口、免疫力下降有关（烧伤患者感染死亡率高达40%，需重点防控）。04基于评估结果，我们列出了优先级最高的5项护理诊断：01体液不足：与烧伤创面大量渗液、开放性伤口出血有关（首要问题，直接威胁生命）。0205ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“急救期-围手术期-康复期”全流程目标，并将“结扎操作”贯穿其中。

急救期目标：快速控制出血，纠正休克措施1：配合结扎止血急诊室紧急备齐器械：持针器、血管钳（小弯钳更适合精细操作）、4-0可吸收线（避免异物残留）、无菌手套。我作为巡回护士，需提前调节无影灯角度，确保术野清晰；观察医生操作时，发现左前臂尺动脉分支断裂，立即递上无损伤血管钳精准夹闭断端，协助完成“8”字缝扎——整个过程仅用了8分钟，纱布不再渗血，患者血压回升至95/60mmHg。措施2：液体复苏止血的同时，开放两条静脉通路（一条用于快速补液，一条用于输注胶体）。根据烧伤补液公式（成人：第一个24小时补液量=体重×烧伤面积×1.5ml+2000ml基础水分），王师傅体重70kg，55%烧伤面积，需补液70×55×1.5+2000=7775ml。前8小时输入总量的1/2（约3887ml），我们每15分钟记录一次尿量（目标≥0.5ml/kg/h），2小时后尿量升至30ml/h，提示补液有效。

围手术期目标：预防感染，减轻疼痛措施1：无菌操作与创面管理结扎术后，创面用0.5%聚维酮碘消毒，覆盖含银离子敷料（抑制细菌定植），外层用无菌纱布加压包扎。每次换药时，我都会用温盐水棉球轻轻擦拭创面周围，避免牵拉结扎线（防止线结脱落出血）。措施2：疼痛管理采用“多模式镇痛”：静脉泵入氟比洛芬酯（非甾体抗炎药），联合口服加巴喷丁（针对神经病理性疼痛）。每次操作前告知患者“可能有点胀，但不会太疼”，操作时轻稳快速，同时播放患者喜欢的轻音乐——3天后，他的VAS评分降至3分，能安静入睡。06ONE措施1：早期功能锻炼

措施1：早期功能锻炼左前臂结扎部位愈合后（术后7天），指导患者做“握拳-伸指”动作，每天3组，每组10次。我握着他的手说：“您看，血管保住了，神经也没受损，只要坚持锻炼，以后拿焊枪没问题。”他笑着点头，眼里有了光。措施2：心理支持邀请康复较好的烧伤患者分享经历，组织家属参与护理（比如教妻子如何正确换药）。当王师傅看到妻子能熟练包裹纱布时，终于说出：“以前总怕拖累她，现在觉得我们能一起挺过去。”07ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理烧伤结扎术后最易出现的并发症是出血、感染和血栓，我们的观察要点如下：

出血观察：每2小时检查结扎部位敷料，若渗血范围超过5cm或呈持续性扩大，提示线结脱落或血管再损伤；监测心率、血压，若心率＞120次/分、血压较基础值下降20%，需立即报告医生。护理：少量渗血时，加压包扎并抬高患肢；大量出血时，立即用无菌纱布按压出血点，同时准备重新结扎。

感染观察：每日监测体温（＞38.5℃需警惕），观察创面是否有脓性分泌物、异味，结扎线周围皮肤是否红肿热痛（提示线结反应或感染）。护理：加强换药（污染创面每日2次），取分泌物做细菌培养+药敏；若线结感染，拆除部分缝线并置引流条；必要时遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。

血栓观察：结扎远端肢体是否肿胀、皮温降低、动脉搏动减弱（如桡动脉），患者是否主诉“麻木、刺痛”（缺血表现）。护理：抬高患肢（高于心脏15）促进静脉回流；指导做踝泵运动（每小时5分钟）；若怀疑血栓，立即行血管超声检查，必要时予低分子肝素抗凝。王师傅术后第5天，我们发现他左前臂结扎处皮肤稍红肿，体温38.2℃。立即取分泌物培养，结果提示金黄色葡萄球菌感染。调整抗生素为万古霉素，加强换药（每日3次），3天后体温降至正常，红肿消退——这是典型的“早发现、早处理”案例。08ONE健康教育

健康教育烧伤患者的康复是“医院-家庭-社会”的接力赛，健康教育必须“通俗、具体、可操作”。

院期教育创面护理：“回家后换药前要洗手，用生理盐水轻轻擦去渗液，别用力搓；如果纱布和创面粘住了，用盐水泡软再揭。”饮食指导：“多吃鸡蛋、鱼肉、牛奶（优质蛋白），每天吃200g新鲜蔬菜（补充维生素C促进愈合），别吃辛辣、海鲜（可能诱发过敏）。”功能锻炼：“胳膊每天要做‘爬墙’动作（手指沿墙面慢慢上移），每次10分钟，别怕疼，但也别过度——以不引起创面牵拉为度。”

出院后随访我们建立了“烧伤患者微信群”，王师傅出院后每周发一次创面照片。有次他发来图片，显示左前臂瘢痕略增生，我立即指导他使用硅胶贴（抑制瘢痕），并提醒“每天贴够20小时，坚持3个月”。现在他复诊时，瘢痕已软化，能正常抓握工具。09ONE总结

总结回想起王师傅出院那天，他特意找到我，手里提着一篮自家种的葡萄：“护士，谢谢你们没放弃我。”这句话比任何荣誉证书都珍贵。烧伤外科结扎，从来不是一个孤立的操作。它是急救时的“止血锁”，是围术期的“安全