妇产科临床技能：妊娠期甲状腺功能异常治疗护理课件

妇产科临床技能：妊娠期甲状腺功能异常治疗护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事产科护理工作十余年，最深的体会是：妊娠从来不是“一个人的战役”。胎儿的每一次胎动、孕妇的每一次产检，都牵动着母婴两条生命的安危。而在众多妊娠期合并症中，甲状腺功能异常是我格外关注的领域——它像一枚“隐形炸弹”，早期症状可能被孕吐、乏力等妊娠反应掩盖，但若未及时干预，可能导致流产、早产、胎儿智力发育异常等严重后果。数据显示，我国妊娠期甲状腺功能减退（简称“甲减”）患病率约为1.0%~2.5%，甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）约为0.2%~0.5%，亚临床甲状腺功能异常的比例更高。这些数字背后，是无数个需要被精准照护的家庭。作为产科护士，我们不仅要掌握甲状腺激素的生理作用、妊娠期参考值的变化，更要学会从孕妇的主诉、体征中“抽丝剥茧”，用专业和温度为母婴健康筑起防线。今天，我将结合临床真实案例，与大家分享妊娠期甲状腺功能异常的护理全流程——从评估到干预，从并发症预防到健康教育，希望能为各位同仁提供一份“可落地”的实践指南。02病例介绍病例介绍去年春天，我在产科门诊接诊了32岁的张女士。她孕12周，首次产检时面色略显苍白，自述“最近特别累，爬两层楼就喘不上气，食欲也差，以为是孕吐，可体重反而降了2公斤”。她的主诉让我多留了个心眼——普通孕吐多在孕6~8周出现，12周后应逐渐缓解，而持续乏力、体重下降可能是甲状腺功能异常的信号。进一步追问病史，张女士5年前曾患“桥本甲状腺炎”，但近3年未复查。门诊立即为她安排了甲状腺功能检测，结果显示：TSH（促甲状腺激素）6.8mIU/L（妊娠期早期参考值0.1~2.5mIU/L），FT4（游离甲状腺素）10.2pmol/L（参考值12~22pmol/L），TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）350IU/ml（正常＜34IU/ml）。结合症状和检查，张女士被诊断为“妊娠期临床甲状腺功能减退症”。病例介绍入院后，医生予左甲状腺素钠（L-T4）50μg/d起始治疗，目标是将TSH控制在孕早期0.1~2.5mIU/L、孕中期0.2~3.0mIU/L、孕晚期0.3~3.0mIU/L。作为责任护士，我全程参与了她的护理：从用药指导到心理疏导，从监测胎儿生长到预防并发症，最终她顺利妊娠至38+2周，剖宫产分娩一名健康男婴，产后甲状腺功能持续稳定。这个案例让我更深刻地意识到：妊娠期甲状腺异常的护理，需要“早识别、早干预、全程管理”，而护士正是连接医生、患者和家属的关键纽带。03护理评估护理评估要做好妊娠期甲状腺异常的护理，第一步是系统、细致的评估。我的经验是“四步走”：问病史、查体征、看检查、评心理。病史采集：抓住“关键点”面对就诊孕妇，我会先问：“既往有甲状腺疾病史吗？比如甲亢、甲减、甲状腺手术或放射性碘治疗？”“怀孕前3个月是否查过甲状腺功能？”“家族中有无甲状腺疾病患者？”这些问题能快速锁定高危人群。像张女士这样有桥本甲状腺炎病史的，就是甲减的“重点关注对象”。此外，还要关注妊娠相关症状：“孕吐严重吗？每天能吃几顿饭？”“有没有心慌、手抖、怕热，或怕冷、便秘、脱发？”——甲亢常表现为高代谢症状（心慌、怕热），甲减则是低代谢（怕冷、便秘）。若孕妇说“我以前很怕热，现在反而觉得冷”，这可能是甲减的信号；若“孕早期孕吐特别厉害，喝水都吐”，需警惕妊娠剧吐合并甲亢（hCG相关性甲亢）。身体评估：细节里藏着线索每次查体，我会重点观察：甲状腺：触诊是否肿大、有无结节（甲亢可能弥漫性肿大，桥本甲状腺炎可能质地韧硬）；生命体征：甲亢患者心率常＞100次/分，甲减可能＜60次/分；皮肤黏膜：甲亢皮肤潮湿、手颤，甲减皮肤干燥、眼睑水肿；胎儿情况：通过宫高腹围、超声（双顶径、股骨长）评估胎儿生长，甲减可能导致胎儿生长受限（FGR），甲亢控制不佳可能引起胎儿心动过速（＞160次/分）。张女士入院时，我触诊她的甲状腺Ⅱ度肿大、质地韧，心率72次/分（偏慢），皮肤干燥，宫高20cm（孕12周正常约12cm），这些都与甲减的低代谢状态吻合。辅助检查：数据是“金标准”妊娠期甲状腺功能的评估需结合特异性指标：TSH：是首选筛查指标，孕早期（1~12周）参考值0.1~2.5mIU/L，孕中期（13~27周）0.2~3.0mIU/L，孕晚期（28~40周）0.3~3.0mIU/L；FT4：直接反映甲状腺功能，需用妊娠期特异参考值（不同实验室可能不同，需核对）；抗体：TPOAb、TgAb阳性提示自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎），这类孕妇即使TSH正常，也需定期监测，因为流产、早产风险更高；超声：怀疑甲状腺结节或肿大时，协助判断性质。张女士的TSH升高、FT4降低、TPOAb阳性，正是桥本甲状腺炎导致的临床甲减，这为后续治疗提供了依据。心理社会评估：孕妇的“情绪账”甲状腺异常合并妊娠，孕妇常陷入焦虑：“吃药对孩子有影响吗？”“甲减会不会遗传？”“孩子生下来智力有问题吗？”张女士就曾偷偷问我：“护士，我吃甲状腺素片，宝宝会不会畸形？”我能感受到她的不安——这种情绪若不及时疏导，可能加重内分泌紊乱，形成“焦虑→激素波动→更焦虑”的恶性循环。因此，评估时我会观察孕妇的情绪状态（是否沉默、流泪、反复提问），了解家庭支持（丈夫是否陪同、家属是否了解疾病），并记录她的认知误区（如“孕期不能吃药”），这些都是制定心理护理措施的关键。04护理诊断护理诊断第二步第一步021.营养失调：低于机体需要量与甲状腺功能减退导致代谢率降低、食欲减退有关依据：张女士孕12周体重较孕前下降2kg，自述“吃不下饭，吃一点就腹胀”。01基于评估结果，妊娠期甲状腺异常孕妇常见的护理诊断可归纳为以下5类（以张女士为例）：在右侧编辑区输入内容活动无耐力与甲状腺激素不足导致能量代谢障碍有关依据：主诉“爬两层楼就喘气”，心率72次/分（偏慢），肌肉乏力。焦虑与担心胎儿健康、疾病对妊娠的影响有关依据：反复询问“药物安全吗？”“孩子会不会傻？”，睡眠质量差（每晚醒2~3次）。在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：甲状腺危象（甲亢）/黏液性水肿昏迷（甲减）与激素水平波动、感染/手术应激有关依据：张女士为甲减患者，若未规范用药或合并感染，可能进展为黏液性水肿昏迷（罕见但致命）。知识缺乏：缺乏妊娠期甲状腺疾病管理的相关知识依据：孕前3年未复查甲状腺功能，不了解L-T4需空腹服用、需定期监测TSH等。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可衡量、有时限”，措施则要“针对性强、可操作”。以张女士为例，我们制定了以下目标与措施：目标1：孕20周前体重增长达3~4kg（孕早期正常增重1~2kg，张女士需追赶），血清FT4、TSH达标。措施：饮食指导：甲减患者代谢低，易水肿，需“高蛋白、高纤维、低盐”。我为张女士制定了食谱：早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+全麦面包1片（补充蛋白质）；午餐杂粮饭100g+清蒸鱼150g+菠菜200g（高纤维防便秘）；加餐核桃2颗+苹果1个（避免高脂）。同时提醒她“少量多餐，细嚼慢咽”，避免腹胀。护理目标与措施用药护理：L-T4需空腹服用（早餐前1小时），与铁剂、钙剂间隔4小时以上（会影响吸收）。我每天早晨7点监督她服药，并解释：“这个药是补充你缺乏的甲状腺素，就像给宝宝‘供粮’，按时吃才能让他正常发育。”目标2：孕16周前活动耐力提高，能独立爬3层楼无明显气喘。措施：渐进式运动：甲减患者易乏力，需“低强度、短时间、逐步增加”。我指导张女士从每天散步10分钟开始（餐后1小时），2周后增加至15分钟，4周后尝试爬1层楼梯（扶扶手），并监测心率（不超过110次/分）。肌肉按摩：她常诉“腿酸”，我教她丈夫睡前为她按摩小腿（从踝部向膝部轻推），促进血液循环，缓解乏力。护理目标与措施目标3：孕14周前焦虑评分（采用GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度）。措施：认知干预：我用胎儿发育图向张女士解释：“现在宝宝的大脑正在快速发育，你的甲状腺素就像‘营养剂’，按时吃药能降低他智力受损的风险。”同时展示文献数据：“规范治疗的甲减孕妇，宝宝智力和正常孕妇的宝宝没有差异。”情感支持：安排她与一位“甲减妈妈”（已顺利分娩）视频交流，对方说：“我当时也特别怕，但听护士的话按时吃药、复查，现在孩子3岁了，聪明得很！”这种“同伴教育”比说教更有说服力。目标4：住院期间无甲状腺危象/黏液性水肿昏迷发生。护理目标与措施措施：严密监测：甲减患者需警惕黏液性水肿昏迷（表现为体温＜35℃、呼吸浅慢、嗜睡），我每4小时测体温、心率、血压，观察意识状态。张女士住院期间体温始终在36.2~36.8℃，未出现异常。预防诱因：提醒她“注意保暖，避免感冒”（感染是常见诱因），并告知家属：“如果她出现叫不醒、呼吸很慢，立即按呼叫铃！”目标5：出院前掌握L-T4服用方法、复查时间及异常症状识别。措施：一对一宣教：用“问答卡”帮她梳理重点：“Q：药什么时候吃？A：早餐前1小时。Q：漏服了怎么办？A：当天想起就补，第二天正常剂量，别加量。Q：哪些情况要马上来医院？A：心慌、手抖（可能药物过量），或怕冷加重、嗜睡（可能剂量不足）。”护理目标与措施发放手册：自制《甲减妈妈孕期指南》，包含产检时间（每4周查TSH，孕26~32周至少查1次）、饮食建议、胎动计数方法（早中晚各数1小时，每小时≥3次）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理妊娠期甲状腺异常的并发症可累及母婴双方，护士需“眼观六路，耳听八方”。1.对孕妇的并发症：甲状腺危象（甲亢）：多因感染、手术、停药诱发，表现为高热（＞39℃）、心率＞140次/分、烦躁、呕吐，需立即报告医生。护理要点：物理降温（冰袋、温水擦浴）、吸氧（4~6L/min）、建立静脉通路（补充液体）、遵医嘱予丙硫氧嘧啶（PTU）和β受体阻滞剂（如普萘洛尔），同时安抚孕妇（“我们在全力帮你，别紧张”）。黏液性水肿昏迷（甲减）：罕见但死亡率高，表现为低体温、低血压、呼吸抑制、昏迷。护理需快速复温（暖毯、温盐水灌胃）、静脉注射L-T4（首剂300~500μg）、纠正低血糖（静推50%葡萄糖），并密切监测血气分析。并发症的观察及护理2.对胎儿的并发症：胎儿生长受限（FGR）：甲减患者甲状腺激素不足，影响胎儿生长。护理需每周测宫高腹围，指导孕妇“每天数胎动，胎动减少（较平时＜50%）立即就诊”，并配合医生行超声检查（测量胎儿腹围、脐动脉S/D比值）。早产：甲亢或甲减控制不佳均可能诱发宫缩。我会教会孕妇识别“规律腹痛（每10分钟≥2次）、阴道流液”，并告知“一旦出现，马上平卧位、垫高臀部，拨打120”。张女士孕期严格遵医嘱用药，TSH控制在1.5~2.2mIU/L（孕早期目标），孕24周超声显示胎儿大小符合孕周，未出现FGR或早产迹象，这就是“早干预”的成效。07健康教育健康教育健康教育是“预防复发、保障产后健康”的关键，需覆盖“孕期-分娩-产后”全周期。1.孕期管理：用药依从性：反复强调“甲状腺素片不能随意停！”，即使孕中晚期症状缓解，也需根据TSH调整剂量（张女士孕20周时TSH降至1.2mIU/L，医生将L-T4增至75μg/d）。自我监测：教会孕妇测基础体温（甲减患者体温常偏低）、数胎动（正常每小时3~5次），并记录“饮食、服药、不适症状”日记（方便复诊时医生调整方案）。健康教育2.分娩准备：产时配合：甲亢孕妇分娩时易因疼痛诱发危象，需提前告知“分娩时我们会给你吸氧、监测心率，有任何心慌、憋气马上说”；甲减孕妇可能出现宫缩乏力，需解释“可能需要静滴缩宫素，别紧张，我们会密切观察”。新生儿筛查：所有新生儿出生后3~7天需采足跟血查TSH（先天性甲减筛查），要提醒家属“即使妈妈孕期控制好，宝宝也需要查，这是国家免费项目”。3.产后随访：产妇复查：产后6周是甲状腺功能“回潮期”（胎盘娩出后hCG下降，甲状腺功能可能波动），需告知“产后42天一定要复查TSH、FT4，决定是否继续用药”（张女士产后6周TSH2.1mIU/L，FT4正常，医生建议继续L-T450μg/d，3个月后复查）。健康教育哺乳指导：L-T4不影响哺乳（乳汁中药物浓度极低），需鼓励甲减妈妈“放心喂奶，你的乳汁对宝宝是最好的”；甲亢妈妈若服用PTU（剂量＜300mg/d），也可哺乳（需在服药后3~4小时哺乳，减少药物摄入）。08总结总结回想起张女士出院时，她拉着我的手说：“护士，多亏你们一步步教我，现在我一点都不慌了。”这句话让我更坚信：妊娠期甲状腺异常的护理，不仅是“