急救医学关键技能：肺性脑病护理课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：肺性脑病护理课件01前言前言我在急诊和呼吸与危重症医学科工作的第7年，至今记得那个冬夜的抢救场景：68岁的王伯被家属架着冲进抢救室，嘴唇发绀得像抹了层蓝紫色的蜡，双手不自主地抓扯领口，嘴里含混地喊着“闷得慌”。家属哭着说：“他有老慢支，这两天感冒咳嗽加重，今晚突然开始说胡话，骂我们‘偷他氧气’……”那时我便意识到，肺性脑病——这个被称为“呼吸衰竭最凶险并发症”的疾病，不仅考验着医护的急救能力，更需要护理团队细致入微的观察与干预。肺性脑病（PulmonaryEncephalopathy）是由于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重症肺炎等呼吸系统疾病导致严重通气或换气功能障碍，引发高碳酸血症（PaCO₂＞50mmHg）和低氧血症（PaO₂＜60mmHg），进而造成脑组织缺氧、酸中毒，最终出现神经精神症状的综合征。前言据统计，我国COPD患者中约15%会发生肺性脑病，其急性期死亡率高达30%。作为急救医学的关键技能，肺性脑病的护理不仅是维持生命体征的“技术活”，更是一场与时间、与病情恶化赛跑的“心理战”——我们既要精准调控氧疗参数，又要捕捉患者意识状态的细微变化；既要处理痰液阻塞的“燃眉之急”，又要预防消化道出血等“隐藏危机”。今天，我将结合多年临床经验与典型病例，从护理全流程出发，与大家共同梳理肺性脑病护理的核心要点。02病例介绍病例介绍去年深秋，我们科收治了一位典型的肺性脑病患者——李叔，71岁，退休工人。他的病例像一面镜子，折射出肺性脑病从诱因到发病的完整轨迹。主诉：反复咳嗽、咳痰18年，气促5年，加重伴意识模糊1天。现病史：患者有“COPD”病史18年，平素规律使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”，但近3个月因天气转凉未规律用药。1周前受凉后出现咳嗽加重，咳黄脓痰，自服“头孢”（具体剂量不详）效果不佳；1天前家属发现其白天嗜睡，夜间烦躁，胡言乱语（称“天花板上有虫子爬”），今晨呼之能应但回答不切题，遂急诊入院。查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（浅快），BP145/85mmHg；意识模糊，球结膜充血水肿，唇甲发绀，桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；双手扑翼样震颤（+）。病例介绍辅助检查：血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO₂48mmHg，PaCO₂79mmHg，HCO₃⁻30mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒）；血常规：WBC12.6×10⁹/L，NEUT%89%（提示感染）；胸部CT：双肺纹理增粗紊乱，双下肺可见斑片状高密度影（符合COPD急性加重并肺部感染）。从李叔的病例中，我们能清晰看到肺性脑病的“导火索”——感染（受凉后肺炎）导致COPD急性加重，通气功能进一步恶化，CO₂潴留加重，最终引发脑功能障碍。这也提示我们：肺性脑病的护理必须围绕“控制诱因、改善通气、纠正酸碱失衡、预防并发症”展开。03护理评估护理评估面对肺性脑病患者，护理评估是制定干预措施的“基石”。我常跟实习护士说：“评估不是简单的‘填表’，而是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的每一个异常信号‘翻译’成病情变化的线索。”健康史评估重点追溯“三史”：呼吸系统基础病史：是否有COPD、支气管哮喘、重症肺结核等慢性阻塞性或限制性肺疾病？病程多长？是否规律治疗（如长期家庭氧疗、吸入剂使用）？李叔的COPD病史18年，但近3个月未规律用药，这是重要的“脆弱点”。急性诱因：感染（最常见，占60%-70%）、镇静剂使用（抑制呼吸中枢）、高浓度吸氧（抑制低氧对呼吸的驱动）、痰液阻塞等。李叔的诱因是“受凉后感染未控制”。用药史：是否长期使用激素、抗生素？近期是否服用过地西泮等镇静药？李叔因咳嗽自服头孢，但未规范足疗程，导致感染控制不佳。身体评估这是动态观察的核心，需重点关注：生命体征：呼吸频率、节律（浅快/深大/潮式呼吸）、血氧饱和度（SpO₂）；心率（缺氧常伴窦性心动过速）；血压（早期可能升高，晚期因循环衰竭下降）。李叔入院时R28次/分（正常12-20次/分），SpO₂82%（未吸氧），提示严重缺氧。意识状态：从清醒→嗜睡→昏睡→昏迷，或出现烦躁、谵妄（如李叔的“胡言乱语”），是病情恶化的关键信号。我们采用GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）量化评估，李叔入院时GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。专科体征：球结膜充血水肿（CO₂潴留导致脑血管扩张）、唇甲发绀（低氧血症）、扑翼样震颤（代谢性脑病的典型体征）、颈静脉充盈（右心衰竭表现）。李叔的球结膜水肿和扑翼样震颤阳性，是CO₂潴留的“显性标志”。身体评估痰液情况：量、色、黏稠度（黄脓痰提示感染，白色泡沫痰可能合并心衰）。李叔咳黄脓痰，量约50ml/日，需加强排痰护理。辅助检查评估血气分析：是“金标准”。重点看PaO₂（＜60mmHg）、PaCO₂（＞50mmHg）、pH（＜7.35提示酸中毒）。李叔的血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒，需紧急干预。影像学：胸部CT或X线明确肺部感染、肺大疱等情况，指导抗感染治疗。电解质：长期高碳酸血症易合并低钾、低氯（与利尿剂使用、食欲差有关），需监测K⁺、Na⁺、Cl⁻水平。心理社会评估患者因呼吸困难、意识模糊常伴恐惧、烦躁；家属因病情危重易产生焦虑、无助，甚至对治疗失去信心。李叔入院时烦躁，多次试图拔氧气管；其女儿哭着说：“我爸以前可精神了，现在怎么变成这样？”这种心理状态会影响治疗依从性，需同步干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们需精准提炼护理问题。以李叔为例，主要护理诊断如下：1.气体交换受损与COPD急性加重致肺泡通气/血流比例失调、CO₂潴留有关依据：PaO₂48mmHg，PaCO₂79mmHg；呼吸浅快（28次/分）；唇甲发绀。2.意识障碍与高碳酸血症、脑缺氧及酸中毒导致脑组织损伤有关依据：GCS评分11分；胡言乱语、扑翼样震颤（+）；球结膜充血水肿。3.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、意识模糊致排痰困难有关依据：咳黄脓痰，量50ml/日；双肺湿啰音；患者因意识模糊不能有效配合咳嗽。4.潜在并发症：消化道出血、电解质紊乱、深静脉血栓（DVT）依据：呼吸性酸中毒可导致胃黏膜缺血；长期使用激素（可能）、机械通气（应激）增加消化道出血风险；缺氧及利尿剂使用易致低钾；意识模糊、活动减少增加DVT风险。护理诊断5.焦虑（家属）/恐惧（患者）与病情危重、呼吸困难、环境陌生有关依据：患者烦躁、试图拔管；家属反复询问“能治好吗？”“会不会留后遗症？”05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。以李叔为例，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：24小时内改善气体交换，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤55mmHg，SpO₂≥90%（持续低流量吸氧下）。措施：氧疗护理：严格遵循“低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）”原则。李叔入院时SpO₂82%，先予鼻导管2L/min吸氧，30分钟后复查血气：PaO₂58mmHg，PaCO₂82mmHg（CO₂潴留加重？）——这是因为高浓度吸氧会抑制低氧对呼吸中枢的驱动，导致通气量进一步下降。此时需配合无创正压通气（NIPPV），设置参数：吸气压力（IPAP）10-16cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-6cmH₂O，氧流量8-10L/min（保证FiO₂30%-40%）。李叔使用NIPPV2小时后，SpO₂升至92%，R降至24次/分，血气：PaO₂65mmHg，PaCO₂70mmHg（逐渐改善）。护理目标与措施呼吸兴奋剂使用：遵医嘱予尼可刹米1.875g加入5%葡萄糖250ml静滴（滴速25-30滴/分），观察是否出现皮肤潮红、烦躁（过量表现）。李叔用药后30分钟，呼吸幅度加深，频率26次/分（较前有力）。体位管理：取半坐卧位（抬高床头30-45），利于膈肌下降，增加肺通气量。目标2：48小时内意识状态改善，GCS评分≥13分，扑翼样震颤消失。措施：密切监测意识：每1小时评估GCS评分，观察瞳孔大小、对光反射（如瞳孔散大、对光反射消失提示脑疝可能）。李叔入院后2小时出现短暂烦躁（试图拔面罩），我们判断是缺氧改善后的“矛盾反应”，而非病情恶化，予约束带保护性制动（上肢，松紧要能插入2指），并安抚：“李叔，您戴着面罩是帮您呼吸，等您不闷了就摘，别着急。”护理目标与措施纠正酸碱失衡：李叔血气pH7.28（失代偿性酸中毒），但未急于补碱（pH＞7.20时补碱可能加重CO₂潴留），而是通过改善通气（NIPPV）促进CO₂排出。4小时后复查血气：pH7.32，PaCO₂68mmHg，提示酸中毒缓解。控制感染：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2gq8h静滴（覆盖G⁻杆菌），并留取痰培养（后提示肺炎克雷伯菌，对头孢敏感）。目标3：72小时内痰液变稀，能有效咳出，双肺湿啰音减少。措施：湿化气道：使用加热湿化器（温度37℃，湿度70%-90%），或雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mgbid），稀释痰液。李叔雾化后痰液由“果冻样”变为“稀糊状”，量增至80ml/日（是好现象）。护理目标与措施辅助排痰：意识模糊患者无法主动咳嗽时，予翻身拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱），每2小时1次；必要时经鼻吸痰（负压150-200mmHg，每次＜15秒，避免加重缺氧）。李叔吸痰后双肺湿啰音明显减少，SpO₂从92%升至94%。营养支持：意识模糊患者予鼻饲流质（如能全力500mlq6h），保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/d），增强咳嗽能力。目标4：住院期间无消化道出血、电解质紊乱、DVT等并发症。措施：消化道出血预防：观察大便颜色（黑便提示上消化道出血），监测便潜血；予奥美拉唑40mgqd静滴护胃。李叔住院第3天解黄色软便，便潜血（-）。护理目标与措施电解质监测：每日查电解质，尤其是K⁺（正常3.5-5.0mmol/L）。李叔因使用利尿剂（呋塞米20mgqd），第2天血钾3.2mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片1gtid，3天后复查血钾4.1mmol/L。DVT预防：予气压治疗（每日2次，每次30分钟），被动活动双下肢（踝泵运动，每2小时1次）；意识转清后鼓励主动活动。目标5：3天内患者情绪平稳，家属焦虑缓解，配合治疗。措施：患者心理护理：意识模糊时多呼唤姓名，告知“我们在帮您呼吸，别害怕”；意识转清后解释“您是因为肺功能差导致的头晕，现在治疗在起效，慢慢会好”。李叔第2天清醒后说：“刚才我好像在水里憋气，现在面罩一戴，舒服多了。”护理目标与措施家属沟通：每日晨交班后与家属面谈10分钟，用通俗语言讲解病情（如“李叔的肺现在像被堵住的水管，我们用面罩帮他‘加压冲水’”），并展示血气、体温等指标的变化（“您看，氧分压从48升到65了，这是好转的信号”）。李叔女儿后来跟我说：“以前看你们忙，不敢多问，现在知道每天的变化，心里踏实多了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺性脑病患者因严重缺氧、高碳酸血症及多器官受累，并发症往往“环环相扣”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。消化道出血观察要点：呕血（咖啡样或鲜血）、黑便；心率增快（＞120次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）；血红蛋白进行性下降（＜90g/L）。护理：立即禁食，通知医生；遵医嘱予奥美拉唑静推、去甲肾上腺素冰盐水胃管注入；必要时输血（红细胞悬液）。电解质紊乱（以低钾最常见）观察要点：肌无力（下肢为主）、腹胀（肠麻痹）、心电图U波（＞0.1mV）；李叔曾因利尿剂出现低钾，表现为“懒得动，说腿没劲儿”。护理：补钾需“见尿补钾”（尿量＞40ml/h），口服优先（对胃刺激小），静脉补钾浓度＜0.3%（1000ml液体中加10%氯化钾不超过30ml），速度＜1.5g/h（避免心脏骤停）。肺性脑病加重（脑疝）观察要点：意识突然加深（GCS评分下降＞2分）、瞳孔不等大（一侧＞另一侧1mm）、呼吸节律改变（如抽泣样呼吸、叹息样呼吸）。护理：立即通知医生，准备气管插管；抬高床头15-30，降低颅内压（甘露醇125ml快速静滴）；保持呼吸道通畅（吸痰）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、压痛（Homan征阳性：足背屈时小腿疼痛）。护理：一旦怀疑DVT，立即制动（避免按摩，防止血栓脱落）；通知医生查下肢血管超声；予低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000IUqd皮下注射）。07健康教育健康教育肺性脑病的“防”远重于“治”。出院前，我们需教会患者和家属“三会”——会监测、会用药、会自救。疾病知识教育用“打比方”的方式解释：“您的肺像老化的气球，弹性变差，呼气时气排不出去，时间长了‘气球’里的二氧化碳越积越多，就会‘闷’到脑子，出现说胡话、嗜睡。所以平时要保护好肺，别让‘气球’破得更快。”用药指导吸入剂使用：示范沙美特罗替卡松粉吸入剂的正确步骤（开盖→摇匀→深呼气→含住吸嘴→深吸气→屏气10秒→漱口），强调“不能因为不闷了就随便停药”。家庭氧疗：告知“低流量吸氧（1-2L/min），每天至少15小时（最好20小时），吃饭、睡觉都要戴”；避免使用酒精棉球擦拭氧气管（易燃）。感染预防：季节变换时戴口罩，避免去人群密集处；每年接种流感疫苗