急救医学关键技能：生命体征监测护理课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：生命体征监测护理课件01前言ONE前言站在急诊室的监护仪前，看着屏幕上跳动的心率、血压、血氧数值，我总会想起刚入行时带教老师说的那句话：“生命体征是患者的‘无声语言’，每一次波动都在诉说病情的变化。”作为急救医学的“前哨岗”，生命体征监测护理不仅是护理人员的基础技能，更是快速识别病情恶化、指导抢救决策的关键环节。我曾在凌晨三点参与过一场抢救：一位胸痛4小时的患者被推进抢救室时，面色苍白、大汗淋漓，初始血压105/68mmHg，心率112次/分，血氧95%（鼻导管2L吸氧）。但5分钟后，监护仪突然发出刺耳的警报——血压骤降至82/50mmHg，心率飙升至135次/分，血氧跌到90%。正是这组生命体征的异常波动，让我们迅速判断患者可能出现了心源性休克，立即启动急救流程，为后续PCI手术争取了黄金时间。这个案例让我深刻意识到：生命体征监测不是简单的“量数值、填表格”，而是需要护理人员以敏锐的观察力、系统的评估思维和快速的反应能力，从细微变化中捕捉病情转归的信号。02病例介绍ONE病例介绍去年11月，我们急诊收治了一位65岁男性患者，主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、呕吐1次”。患者有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；吸烟史30年，20支/日。入院时初始生命体征：体温（T）：36.8℃（腋温）脉搏（P）：118次/分（细弱、节律齐）呼吸（R）：24次/分（浅快，辅助呼吸肌参与）血压（BP）：98/55mmHg（右上肢）血氧饱和度（SpO₂）：92%（未吸氧状态）意识状态（GCS）：14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）病例介绍15分钟后病情变化：患者诉“胸口像压了块大石头，喘不上气”，面色由苍白转为发绀，SpO₂持续下降至88%（鼻导管3L吸氧），P升至132次/分，BP降至85/50mmHg，出现室性早搏（监护仪显示偶发室早）。这是一例典型的急性冠脉综合征（ACS）进展病例，生命体征的动态变化直接反映了心肌缺血加重、心输出量减少、组织灌注不足的病理过程。接下来，我们需要通过系统的护理评估，为后续干预提供依据。03护理评估ONE护理评估面对这样的患者，护理评估必须遵循“快速、全面、动态”的原则，围绕生命体征的六大核心指标（T、P、R、BP、SpO₂、意识状态）展开，同时结合患者主诉、病史和辅助检查，形成“数据-症状-病理”的关联分析。体温（T）患者入院时T36.8℃，属正常范围（36.0-37.2℃）。但需注意：急性心梗患者发病24-48小时后可能出现吸收热（38℃左右），若T持续＞38.5℃需警惕感染（如肺部感染）；若T＜36℃则提示休克或低代谢状态（如心源性休克导致外周循环障碍）。脉搏（P）患者P118次/分（入院时）→132次/分（15分钟后），均＞100次/分（正常60-100次/分），且脉搏细弱。结合病史，考虑为心肌缺血导致的代偿性心动过速（心脏通过增加心率维持心输出量）；若后续出现脉搏短绌（心率＞脉率），需警惕房颤；若脉搏节律不齐（如室早），则提示心律失常风险。呼吸（R）R24次/分（入院时）→28次/分（15分钟后），＞20次/分（正常12-20次/分），且浅快。这是由于心肌收缩力下降导致肺淤血，刺激呼吸中枢引起的代偿性呼吸增快；若出现呼吸深大（Kussmaul呼吸），需考虑代谢性酸中毒（如休克导致乳酸堆积）；若呼吸频率＜12次/分，可能是中枢抑制（如吗啡过量）或病情恶化（如心搏骤停前兆）。血压（BP）BP98/55mmHg（入院时）→85/50mmHg（15分钟后），收缩压＜90mmHg且持续下降，提示心源性休克（心脏泵血功能衰竭导致有效循环血容量不足）。需注意双侧上肢血压差值＞20mmHg可能提示主动脉夹层；脉压差＜20mmHg（正常30-40mmHg）常见于休克、心包积液。血氧饱和度（SpO₂）SpO₂92%（未吸氧）→88%（3L吸氧），＜95%（正常≥95%），提示低氧血症。结合呼吸浅快、发绀，考虑肺淤血导致通气/血流比例失调；若SpO₂持续下降且常规吸氧无效，需警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或心源性肺水肿。意识状态（GCS）GCS14分（入院时），患者能正确回答问题但反应稍迟钝；若后续出现嗜睡（GCS13分）、昏迷（GCS≤8分），则提示脑灌注不足（休克加重导致脑缺氧）。总结评估：该患者生命体征呈现“两快一低”（心率快、呼吸快、血压低），结合胸痛主诉和病史，核心问题是心肌缺血→心输出量减少→组织灌注不足→多器官功能不全（肺、脑、外周循环）。04护理诊断ONE护理诊断基于护理评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）：在右侧编辑区输入内容1.组织灌注无效（心、脑、肾）与心肌缺血导致心输出量减少有关依据：BP持续下降（85/50mmHg）、P细弱（132次/分）、意识反应迟钝（GCS14分）、尿量减少（入院1小时仅20ml）。气体交换受损与肺淤血导致通气/血流比例失调有关1依据：R28次/分（浅快）、SpO₂88%（3L吸氧）、发绀（口唇、甲床）。在右侧编辑区输入内容23.潜在并发症：心搏骤停与严重心律失常（室早）、休克进展有关依据：监护仪显示偶发室早，心肌缺血易诱发室速、室颤；BP持续下降可能导致电机械分离。疼痛与心肌缺血缺氧有关依据：患者主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛”，NRS疼痛评分7分（0-10分）。焦虑与病情危重、环境陌生有关依据：患者频繁询问“我是不是快不行了？”，家属反复要求“一定要救他”，表现为面色紧张、双手握拳。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需围绕“稳定生命体征、改善组织灌注、预防并发症、缓解症状、减轻焦虑”制定，措施需具体、可操作、可评价。目标1：2小时内患者BP维持≥90/60mmHg，P90-110次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重70kg，即≥35ml/h）措施：动态监测：每5分钟记录一次BP、P（使用有创动脉血压监测更精准），观察外周循环（皮肤温度、毛细血管再充盈时间，正常≤2秒）。容量管理：遵医嘱快速补液（生理盐水100ml/15min），同时监测中心静脉压（CVP），维持CVP8-12cmH₂O（避免补液过多加重肺淤血）。护理目标与措施血管活性药物应用：若补液后BP仍低，予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min微泵输注，根据BP调整剂量，目标平均动脉压（MAP）≥65mmHg。目标2：30分钟内SpO₂升至95%以上，R16-20次/分措施：氧疗调整：将鼻导管吸氧改为面罩高流量吸氧（6-8L/min），必要时准备无创通气（BiPAP）。体位干预：取半卧位（床头抬高30），减少回心血量，减轻肺淤血。呼吸训练：指导患者“深吸气-屏气2秒-缓慢呼气”，改善肺泡通气。目标3：住院期间不发生心搏骤停措施：心律失常监测：持续心电监护，设置报警阈值（HR＜50次/分或＞150次/分、室早＞5次/分），发现室速/室颤立即电除颤。急救准备：床旁备除颤仪、肾上腺素、胺碘酮等急救药品，确保仪器处于“备用”状态。电解质管理：急查血气分析，若血钾＜3.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），遵医嘱补钾（浓度≤0.3%，速度≤1g/h），低钾易诱发室性心律失常。目标4：1小时内疼痛评分降至≤3分措施：药物镇痛：遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内完成），观察呼吸抑制（R＜12次/分需停药并予纳洛酮拮抗）。目标3：住院期间不发生心搏骤停非药物干预：关闭抢救室大灯，播放轻柔音乐，握住患者的手说：“我们在您身边，疼痛会慢慢缓解的。”目标5：30分钟内患者及家属焦虑评分（HAMA）下降5分以上措施：沟通技巧：用简单易懂的语言解释病情（“爷爷，您的心脏有些缺血，我们正在用药物和仪器帮它恢复供血”），避免使用“病危”“可能猝死”等刺激性词汇。参与感建立：邀请家属在抢救室旁观察（无感染风险时），告知“您可以握着他的手，他能感受到您的支持”。信息透明：每15分钟向家属汇报一次进展（“现在血压升到92/58mmHg了，血氧96%，情况在好转”）。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理急救患者病情变化快，生命体征监测的核心是“早发现、早干预”并发症。结合该病例，需重点观察以下并发症：心源性休克进展观察要点：BP持续＜90/60mmHg，P＞140次/分或＜50次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，意识模糊（GCS≤12分），皮肤湿冷、花斑（外周循环衰竭）。护理：立即通知医生，加快血管活性药物输注速度，准备IABP（主动脉内球囊反搏）辅助循环。急性肺水肿观察要点：R＞30次/分，SpO₂＜90%（高流量吸氧无效），双肺听诊满布湿啰音，咳粉红色泡沫痰。护理：取端坐位，双腿下垂减少回心血量；遵医嘱予呋塞米20mg静推利尿，毛花苷丙0.2mg静推增强心肌收缩力；必要时予吗啡5mg皮下注射缓解焦虑和呼吸窘迫。心律失常（如室颤）观察要点：监护仪突然显示“室颤波”（无规律的锯齿状波），患者意识丧失、大动脉搏动消失。护理：立即呼叫医生，同时取除颤仪（双向波200J），确认无人接触患者后放电除颤，随后开始CPR（胸外按压频率100-120次/分，深度5-6cm）。急性肾损伤观察要点：尿量＜400ml/24h（少尿）或＜100ml/24h（无尿），血肌酐（Scr）＞176.8μmol/L（正常男性53-106μmol/L）。护理：严格记录24小时出入量，限制液体入量（前一日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。07健康教育ONE健康教育急救患者的健康教育需分阶段进行：急性期以“缓解焦虑、配合治疗”为主；稳定期以“自我监测、预防复发”为主。急性期（入院24小时内）患者：“您现在需要绝对卧床，翻身、吃饭都尽量让我们帮忙，减少心脏负担。如果觉得胸口又疼了、喘不上气，一定要马上按呼叫器。”家属：“请不要在床旁大声说话，保持环境安静；他现在需要禁食水，等医生评估后才能吃东西。”稳定期（病情好转后）生命体征自我监测：教会患者及家属使用电子血压计（测量前静坐5分钟，袖带与心脏平齐）、脉搏血氧仪（夹手指5秒后读数），记录每日晨起BP（目标＜140/90mmHg）、P（目标55-70次/分）、SpO₂（≥95%）。症状预警：“如果出现胸痛持续＞15分钟、休息或含服硝酸甘油不缓解，或者突然头晕、眼前发黑、尿量明显减少，一定要立即来医院。”生活方式指导：“戒烟是关键，我们可以帮您联系戒烟门诊；饮食要低盐（每日＜5g）、低脂，多吃蔬菜和粗粮；情绪不要太激动，打打太极、散散步更适合您。”记得有位患者出院前拉着我的手说：“闺女，我现在每天早上第一件事就是量血压，比当年上班打卡还准时。”听到这话，我知道健康教育真正“落地”了——生命体征监测从“护士的工作”变成了“患者的习惯”，这是对我们护理工作最好的肯定。08总结ONE总结从医12年，我始终认为：生命体征监测是急救护理的“眼睛”，每一个数字背后都是患者的生理状态，每一次波动都可能是病情转折的信号。它不仅需要我们掌握规范的操作（如正确测量血压的“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计），更需要培养“数据关联思维”——将T、P、R、BP、SpO₂、意识状态串联起来，结合病史和主诉，判断“为什么会出现这样的变化？接下来可能发生什么？