外科基本技能图谱：胸外科机器人课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：胸外科机器人课件01前言前言作为一名从业15年的胸外科护士，我见证了科室从传统开胸手术到胸腔镜，再到机器人辅助手术的变迁。记得2018年科里引进达芬奇手术机器人时，我站在操作间外，看着主刀医生坐在控制台前，通过三维高清镜头精准操控机械臂分离组织，内心既震撼又忐忑——这意味着我们护理团队的配合模式要彻底革新。机器人手术以“微创、精准、稳定”著称，切口仅2-4个1cm左右的小孔，对术野暴露、组织损伤控制远超传统胸腔镜。但它对护理的要求也更高：术前要精准评估患者能否耐受机器人手术的特殊体位（如侧卧位+轻度Trendelenburg位）；术中需配合机械臂的“无触碰”原则管理器械；术后要重点观察因操作精准可能被掩盖的迟发性并发症。这些年，我参与了200余例胸外科机器人手术的护理，最深的体会是：技术越先进，护理越要“接地气”——既要懂设备原理，更要守住“以患者为中心”的根本。前言今天，我想用一个典型病例，和大家分享胸外科机器人手术护理的全流程。这不是照本宣科的课件，而是从无数次深夜查房、术前宣教、术后拔管中提炼的“实战笔记”。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们收治了62岁的张叔。他是退休教师，平时爱种兰花，烟龄30年（日均10支），半年前开始咳嗽，近1个月痰中带血。外院CT提示右肺上叶有2.5cm×2.0cm混杂密度结节，毛刺征明显；我院穿刺病理确诊肺腺癌（T2aN0M0，ⅠB期）。张叔的手术方案是“达芬奇机器人辅助右肺上叶切除术+系统性淋巴结清扫”。选择机器人手术的原因有三：一是结节位置深（靠近肺门），传统胸腔镜操作空间有限；二是患者肺功能FEV1/FVC72%（轻度下降），机器人的精准分离能减少肺组织损伤；三是患者和家属对微创需求强烈（他反复说“我还想多陪孙子几年”）。病例介绍3月15日8:00，手术开始。主刀医生通过控制台操控4个机械臂：1个持3D镜头，2个操作抓钳和超声刀，1个辅助牵引。我作为巡回护士，全程监测患者体位（左侧90侧卧位，右上肢外展45固定），注意到机械臂旋转时，患者右肩没有受压——这是机器人手术的优势，机械臂可540旋转，无需过度牵拉患者肢体。11:30，手术顺利结束，术中出血仅30ml，放置1根胸腔引流管（直径14F），切口用生物胶粘合，未缝针。03护理评估护理评估针对张叔的情况，我们从“术前-术中-术后”三阶段做了系统评估。术前评估（3月12日-14日）：生理状态：年龄62岁，BMI23.5（正常），高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；肺功能：FEV12.1L（预计值85%），弥散功能DLCO78%（轻度下降）；心功能：ECG窦性心律，EF65%（正常）；营养状况：白蛋白42g/L（正常），血红蛋白135g/L。心理状态：SAS焦虑自评量表58分（轻度焦虑），访谈中他说“机器人会不会比人手更‘笨’？万一切不干净怎么办？”社会支持：老伴全程陪同，女儿是社区护士，能协助术后照护；经济状况良好（有医保+商业保险）。护理评估术中评估（3月15日8:00-11:30）：生命体征：麻醉诱导后血压110/70mmHg，心率75次/分；单肺通气期间SpO298%（FiO250%），呼气末二氧化碳35mmHg；术毕血压125/80mmHg，心率82次/分。器械配合：机械臂安装耗时8分钟（标准≤10分钟），术中更换超声刀头1次（因凝闭血管时产生焦痂），未出现机械故障报警。体位风险：右下肢腓总神经受压风险（侧卧位时膝部垫软枕，踝部用啫喱垫），术毕检查皮肤无压红。术后评估（3月15日12:00-3月20日）：护理评估即刻（回病房30分钟）：意识清醒，VAS疼痛评分6分（咳嗽时8分），呼吸频率24次/分，SpO295%（鼻导管吸氧2L/min）；胸腔引流液淡红色，2小时累计150ml（每小时75ml）；双肺听诊右肺呼吸音低，左肺清。24小时：疼痛评分降至3分（使用静脉镇痛泵），呼吸频率20次/分，SpO298%（不吸氧）；引流液24小时总量280ml，颜色转淡；可床边坐起，能有效咳嗽（咳出白色黏痰）。72小时：复查胸片示右肺复张良好，无胸腔积液；活动能力：可在病房内慢走50米；饮食：普食（每日摄入鸡蛋2个、鱼肉150g、蔬菜500g）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与手术创伤、疼痛致呼吸幅度减小有关：依据是术后即刻呼吸频率增快（24次/分），SpO2需吸氧维持，听诊右肺呼吸音低。急性疼痛与手术切口、胸腔引流管刺激有关：VAS评分6分（活动/咳嗽时加重），患者主诉“不敢深呼吸”。焦虑与疾病预后、对机器人手术认知不足有关：SAS评分58分，反复询问“机器人会不会漏切淋巴结？”潜在并发症：出血/肺不张/深静脉血栓（DVT）：依据是术后2小时引流液150ml（需警惕迟发性出血），患者高龄、术后活动减少（DVT风险），咳嗽无力可能致肺不张。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：术后48小时内，患者呼吸频率≤20次/分，SpO2≥95%（不吸氧），听诊右肺呼吸音清晰。措施：术前（3月12日-14日）：指导腹式呼吸+缩唇呼吸训练（每日3次，每次10分钟），用气球练习深吸气（吸至气球直径≥20cm）；教会患者“有效咳嗽三步法”（深吸气→屏气2秒→爆发性咳嗽）。术后（3月15日-17日）：每2小时协助翻身拍背（从下往上，避开切口），使用振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟，bid）；雾化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg+生理盐水2ml，bid），稀释痰液；当VAS≤4分时，鼓励患者坐起咳嗽（手按切口减轻震动）。护理目标与措施目标2：术后24小时内，患者VAS评分≤4分，能配合呼吸训练及早期活动。措施：多模式镇痛：静脉镇痛泵（舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg，背景剂量2ml/h，单次追加0.5ml，锁定时间15分钟）+切口局部贴敷利多卡因凝胶贴膏（q12h）；疼痛教育：教会患者“疼痛日记”（每2小时记录VAS评分），说明“无痛不是目标，能咳嗽/活动的‘可耐受疼痛’才是关键”；非药物干预：播放张叔喜欢的越剧（《梁山伯与祝英台》），分散注意力；指导家属按摩肩颈（避开手术侧）。目标3：术前1日，患者焦虑评分≤50分，能复述机器人手术的优势及配合要点。护理目标与措施措施：认知干预：用科里的机器人模型演示手术过程（“机械臂比人手细3倍，能伸到传统手术够不着的地方”），播放既往患者术后3天出院的视频；家属参与：请张叔的女儿（护士）用专业语言解释“机器人的3D镜头能放大10倍，淋巴结清扫更彻底”；心理支持：查房时主动问他“您种的兰花最近开花了吗？”，建立信任后再谈病情。目标4：住院期间无出血、肺不张、DVT等并发症。措施：出血观察：每小时记录胸腔引流量，若＞200ml/h持续2小时或突然变鲜红，立即通知医生；术后6小时查血常规（Hb128g/L，较术前135g/L下降7g，属正常范围）。护理目标与措施肺不张预防：每日听诊双肺（重点右肺上叶区域），若闻及细湿啰音或呼吸音减弱，立即行床旁胸片；术后6小时开始半卧位（床头抬高30），促进肺复张。DVT预防：术后6小时开始踝泵运动（勾脚-伸脚-旋转，每组20次，每日4组）；使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；术后24小时评估D-二聚体（0.5μg/ml，正常）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理机器人手术虽降低了传统手术的并发症风险，但因其“超微创”特点，部分并发症可能更隐蔽，需重点关注：迟发性出血传统开胸手术出血多发生在术后2-4小时，而机器人手术因机械臂的精准凝闭，出血可能延迟至术后12-24小时（与焦痂脱落有关）。张叔术后8小时引流量突然增至每小时100ml（前6小时平均50ml/h），颜色变鲜红。我们立即通知医生，急查床旁超声（胸腔无大量积液），复查Hb120g/L（较前下降8g），考虑为小血管渗血。予静脉输注氨甲环酸1g，1小时后引流量降至30ml/h，未进一步处理。机械臂相关损伤术中机械臂与患者体表接触处可能压伤（如肩部、髂嵴）。我们的经验是：术前用软尺测量机械臂与患者的距离（≥10cm），术中每30分钟检查受压部位皮肤（张叔右肩皮肤始终无压红）。二氧化碳蓄积单肺通气时，机器人手术可能因气腹压力（8-10mmHg）影响膈肌运动，导致CO₂潴留。张叔术中呼气末CO₂最高38mmHg（正常35-45），通过调整呼吸参数（潮气量从6ml/kg增至8ml/kg）后恢复正常。心理性不适部分患者因“看不到医生操作”产生焦虑（张叔术后第一天说“医生坐那么远，真的能感觉到力度吗？”）。我们的应对是：让主刀医生术后30分钟内到床旁沟通（“今天淋巴结清扫了12枚，都送病理了”），用通俗语言解释“机器人的手柄有‘力反馈’，我捏组织的力度你咳嗽时就能感觉到”。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张单子”，而是贯穿住院全程的“对话”。我们针对张叔的需求，分三阶段实施：术前（3月12日-14日）：建立信任，教会“保命技能”“为什么要戒烟？”：张叔术前仍偷偷抽烟，我们拿CT片给他看：“您的支气管里全是痰栓，抽一根烟，痰要多2小时才能咳出来，术后肺不张的风险就高一分。”他当场掐了烟，说“为了少遭罪，戒了！”“呼吸训练的小技巧”：用吸管吹杯子里的水（产生气泡）练习缩唇呼吸，张叔觉得“像吹笛子”，练得很起劲。术后（3月15日-20日）：从“被动躺”到“主动动”健康教育活动指导：术后6小时“床上三部曲”（翻身→屈腿→抬臀）；术后24小时“床边仪式”（坐起→双脚下垂→站立1分钟）；术后48小时“病房巡逻”（慢走50米，每天3次）。张叔术后第三天说“我走得比我老伴还稳！”饮食口诀：“先汤后饭，先稀后干，肉蛋管够，蔬菜不限。”他老伴每天变着花样做鱼汤、蒸蛋，出院时体重没降反增1斤。出院（3月21日）：把“医院护理”带回家切口护理：“贴3天防水敷料，洗澡别搓，痒了拍一拍别抓。”张叔的切口是1cm的“小酒窝”，他说“比我年轻时摔的疤还小”。复查计划：“术后1个月查胸片，3个月查胸部增强CT，有发热（＞38℃）、胸痛（像石头压着）、气促（走10步就喘），马上来医院。”健康教育长期管理：“继续做呼吸训练（每天10分钟），兰花可以养，但别搬重花盆（3个月内不提＞5kg的东西）。”08总结总结张叔3月21日出院时，站在护士站说：“我以为机器人手术多高级，没想到你们护士比机器人还‘贴心’——从教我吹气球，到扶我走路，每一步都盯着。”这句话让我特别感慨：机器人是工具，而护理的温度，永远来自“人”。这些年参与机器人手术护理，我最深的体会是：技术革新倒逼护理升级——我们不仅要会调参