外科基本技能图谱：胸外科穿刺课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：胸外科穿刺课件XXXX有限公司202001PART.前言前言作为从业十余年的胸外科护士，我始终记得带教老师说过一句话：“胸外科的每一次穿刺，都是在和呼吸、循环系统‘对话’——动作轻一分可能效果不足，重一分便可能触碰到生命的‘红线’。”胸外科穿刺术（包括胸腔穿刺抽气/抽液、经皮肺穿刺活检等）是胸外科最基础却最关键的诊疗技术之一，既是明确胸腔积液性质、缓解肺压缩的“急救钥匙”，也是获取病理标本的“诊断桥梁”。这些年在临床一线，我见证过大量因及时胸腔穿刺缓解呼吸困难的患者重获呼吸的轻松，也遇到过因操作或护理不当引发并发症的案例。对护理人员而言，从穿刺前的评估、穿刺中的配合到穿刺后的观察，每一个环节都需要“眼到、手到、心到”。今天，我想以一个真实的临床案例为线索，结合多年经验，和大家分享胸外科穿刺的护理全流程——这不仅是技能的传递，更是对“以患者为中心”理念的践行。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年10月，我科收治了一位让我印象深刻的患者：58岁的张叔，因“突发左侧胸痛伴呼吸困难3小时”急诊入院。他是建筑工人，平时身体硬朗，发病前正搬运水泥袋，突然觉得左胸像被“石头压着”，呼吸越来越费劲，走路都要扶着墙。入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分（浅快），BP135/85mmHg；神志清楚，口唇轻度发绀，左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，触觉语颤消失，叩诊呈鼓音，听诊左肺呼吸音消失——典型的气胸体征。急诊胸片提示：左侧气胸，肺压缩约60%（肺组织被压缩至肺门区）。结合病史，诊断为“左侧自发性气胸（原发性，无明确肺大疱病史）”。主管医生评估后，决定行“胸腔穿刺抽气术”以快速缓解肺压缩。这个病例之所以典型，是因为它涵盖了胸外科穿刺的核心场景：急救性操作、患者急性状态下的护理配合，以及术后并发症的高风险——正是我们学习的“活教材”。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“快而全”。我一边协助医生摆体位，一边快速完成了以下评估：健康史评估现病史：重点追问胸痛诱因（无外伤史，搬运重物时突发）、持续时间、性质（刀割样锐痛，随呼吸加重）；呼吸困难程度（不能平卧，说话断续）；有无咳嗽、咳痰（无）、咯血（无）。既往史：否认高血压、糖尿病；无结核、肺炎等肺部疾病史；吸烟史20年（1包/天），已戒3年——这提示可能存在潜在肺小气道损伤。过敏史：无药物、食物过敏史。身体状况评估生命体征：心率快（代偿性）、呼吸浅快（肺有效通气面积减少）、血压暂时正常（未出现休克）；胸部体征：除了视、触、叩、听的阳性体征外，特别注意到张叔的左侧肋间隙增宽（气胸导致胸腔压力增高），气管向右侧偏移（纵隔移位）——这是判断气胸严重程度的关键；辅助检查：胸片提示肺压缩60%（＞30%需积极干预）；血气分析（急诊）：PaO₂78mmHg（正常＞90），PaCO₂32mmHg（过度通气导致低碳酸血症），提示存在缺氧但未达到呼吸衰竭。心理社会状况评估张叔是家里的顶梁柱，突然发病让他既焦虑又自责：“家里还有俩娃上学，这一住院得耽误多少工？”说话时频繁搓手，眼神躲闪——典型的急性应激反应；1家属方面，妻子陪同入院，情绪紧张但配合度高，反复询问“会不会留后遗症”“多久能干活”。2这些评估结果为后续护理诊断和措施提供了明确方向：患者当前最迫切的需求是改善呼吸、缓解疼痛，同时需要心理支持以配合治疗。3XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估，我梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：1.低效性呼吸型态与气胸导致肺组织压缩、有效通气面积减少有关在右侧编辑区输入内容依据：呼吸28次/分（正常12-20），浅快呼吸；PaO₂78mmHg；患者主诉“气不够用”。急性疼痛与胸膜受牵拉、穿刺刺激有关依据：患者主诉左侧刀割样胸痛，VAS评分（视觉模拟评分）6分（0-10分，6分为中重度疼痛）。焦虑与突发疾病、担心预后及经济负担有关01依据：患者坐立不安，反复询问病情；家属陪同但表情紧张。在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：复张性肺水肿、血气胸、感染与穿刺操作、胸膜损伤有关依据：肺压缩程度高（60%），穿刺可能导致肺复张过快；胸膜血管损伤风险；穿刺点暴露可能引发感染。02XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“急救-缓解-预防”三位一体的护理目标，并逐一落实措施。目标1：2小时内改善患者呼吸型态，呼吸频率降至20次/分以下，PaO₂≥90mmHg措施：体位护理：协助取半坐卧位（45），利用重力作用使膈肌下降，增加胸腔容积；背后垫软枕，避免患者因紧张弓背导致呼吸更费力。氧疗支持：立即予高流量吸氧（4-6L/min），面罩覆盖（比鼻导管更高效），监测指脉氧（SpO₂）从入院时90%升至95%后，调整为3L/min维持。护理目标与措施穿刺配合：穿刺前协助医生定位（超声引导下，左锁骨中线第2肋间），暴露穿刺区域，连接抽气装置（气胸箱）；穿刺中密切观察患者面色、呼吸（若出现剧烈咳嗽、胸闷加重，立即提示医生暂停操作）；抽气时控制速度（首次抽气不超过1000ml），避免肺复张过快。目标2：30分钟内疼痛评分降至3分以下（轻度可耐受）措施：疼痛评估：使用VAS评分动态监测，记录疼痛性质、部位（是否放射至肩背部）、与呼吸的关系（深吸气时加重）。药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.4g口服（非甾体类抗炎药，针对胸膜炎症性疼痛）；若效果不佳，可考虑小剂量吗啡（需警惕呼吸抑制，密切监测呼吸频率）。护理目标与措施非药物干预：指导患者用手轻按患侧胸壁（减少呼吸时胸膜摩擦）；播放轻音乐分散注意力；保持环境安静（避免噪音刺激加重疼痛）。目标3：1小时内缓解患者焦虑，表现为情绪平稳，能配合治疗措施：有效沟通：蹲在患者床头，平视他的眼睛：“张叔，您现在的情况我们见过很多，穿刺抽气后呼吸马上能轻松些。您别着急，我们陪着您。”用简单易懂的语言解释操作目的（“把胸腔里的气抽出来，肺就能‘撑’开了”），避免使用“风险”“并发症”等术语加重恐慌。家属参与：单独告知妻子：“他现在需要情绪稳定，您别当着他面叹气，咱们一起给他信心。”指导家属握住患者的手，传递支持。护理目标与措施信息透明：告知操作时间（约15分钟）、可能的感觉（穿刺时局部胀痛，能耐受），让患者“心里有底”。目标4：穿刺后72小时内未发生复张性肺水肿、血气胸、感染等并发症措施：复张性肺水肿预防：控制抽气速度（本例抽气800ml后，患者自觉呼吸明显缓解，停止抽气）；穿刺后30分钟、1小时、2小时听诊双肺呼吸音（若患侧出现湿啰音，警惕肺水肿）；监测SpO₂（若持续低于92%，及时报告医生）。血气胸观察：穿刺后每30分钟观察穿刺点有无渗血（本例无）；监测心率（若从112次/分升至125次/分，伴血压下降，警惕内出血）；复查胸片（穿刺后2小时显示肺压缩20%，无胸腔积液）。护理目标与措施感染预防：严格无菌操作（穿刺前碘伏消毒3遍，范围15cm；术者戴无菌手套）；穿刺后覆盖无菌敷贴，24小时内避免沾水；观察体温（本例术后3天体温均＜37.5℃）。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸外科穿刺的并发症虽可预防，但临床中仍需“眼尖手快”。结合张叔的案例和多年经验，我总结了以下常见并发症的识别与处理：复张性肺水肿表现：多发生在肺压缩＞50%、抽气/抽液速度过快（＞1500ml）后；患者突发剧烈咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，患侧湿啰音，SpO₂骤降。护理：立即停止抽气，取半坐卧位，高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mg静推）、糖皮质激素（地塞米松10mg静滴）；记录24小时尿量（目标＞1500ml）。血气胸表现：穿刺后胸痛加重，心率增快（＞120次/分），血压下降（＜90/60mmHg）；胸片显示胸腔内液气平面；胸腔闭式引流可见血性液体（＞100ml/h需警惕活动性出血）。护理：立即通知医生，协助行胸腔闭式引流；监测生命体征（每15分钟1次）；建立静脉通路（扩容）；准备输血（若血红蛋白＜70g/L）。感染010203表现：穿刺后3天体温＞38.5℃，穿刺点红肿、渗液；血常规提示白细胞＞12×10⁹/L，中性粒细胞比例＞80%；胸腔积液常规提示白细胞＞1000×10⁶/L。护理：加强穿刺点换药（碘伏消毒后覆盖无菌纱布）；留取胸腔积液培养+药敏；遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛1.5g静滴q8h）；指导患者咳嗽时按压穿刺点（减少震动）。张叔穿刺后2小时复查胸片，肺复张良好（压缩＜10%），未出现上述并发症——这离不开穿刺前的风险评估、操作中的速度控制，以及术后的密切观察。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育胸外科穿刺的效果不仅取决于操作本身，更依赖患者的配合。针对张叔这类患者，我们的健康教育分“术前-术后-出院”三阶段展开：术前教育（穿刺前30分钟）目的：消除恐惧，确保配合。内容：“张叔，等会穿刺时您尽量别咳嗽，如果想咳就先举手告诉我们。躺着的时候尽量别动肩膀，咱们一起保持这个姿势（半坐位），这样医生能更准地抽到气体。”（用动作示范）术后教育（穿刺后2小时内）目的：预防并发症，促进恢复。健康教育内容：“穿刺点的敷贴24小时内别沾水，您咳嗽或者翻身时用手轻轻按着这儿（示范按压部位）。如果觉得胸口又发闷、呼吸变快，或者发烧了，一定要马上叫我们。”（结合手势强调重点）出院教育（出院前1天）目的：降低复发风险，指导生活方式。内容：“张叔，您这自发性气胸和肺功能弱有关，以后别再搬太重的东西（比划5kg的重量），咳嗽的时候别太用力（示范轻咳方法）。烟虽然戒了，但也要远离二手烟。如果再出现胸痛、憋气，哪怕不严重，也要马上来医院——气胸复发率有20%呢！”（用具体数字增强重视）教育时，我们特别注意用张叔熟悉的“搬水泥袋”“咳嗽”等生活场景举例，避免使用“胸膜腔压力”“肺大疱”等专业术语，确保他“听得懂、记得住”。XXXX有限公司202008PART.总结总结从张叔的案例中，我深刻体会到：胸外科穿刺的护理，是“技术”与“温度”的结合——技术体现在对呼吸型态的精准评估、并发症的敏锐观察；温度则藏在安抚患者时的一句“别着急”、指导家属时的一个眼神