医院等级评审办公室护理负责人年度工作报告

汇报人:XXXX2025年12月25日医院等级评审办公室护理负责人年度工作报告PPTCONTENTS目录01

年度工作概述02

护理质量管理体系建设03

患者安全风险防控04

护理团队建设与人才培养CONTENTS目录05

优质护理服务深化06

等级评审迎检工作进展07

工作不足与改进方向08

2026年度工作计划年度工作概述01等级评审工作背景与目标

政策导向与行业要求响应国家卫生健康委《三级医院评审标准（2025年版）》要求，以“质量安全为核心、患者需求为导向”推动医院高质量发展，提升护理服务同质化水平。

医院发展内在需求围绕医院“创三甲”战略目标，通过评审以评促建、以评促改，解决护理管理短板，强化专科能力建设，提升核心竞争力。

评审工作总体目标实现护理质量指标全面达标（合格率≥95%），患者满意度提升至98%以上，打造“专业化、精细化、人性化”的护理服务体系，确保顺利通过等级评审。护理工作总体成效概览护理质量安全指标持续优化全年护理质量合格率从年初92.3%提升至年末97.8%，护理不良事件发生率降至1.1‰，较上年下降31.2%。院内压疮发生率0.18%（目标值0.3%），静脉治疗并发症发生率1.02%（目标值1.5%），患者身份识别准确率100%，急救物品完好率100%。护理服务满意度显著提升患者对护理服务满意度达96.2%，较上年提升8.3%，收到患者感谢信、锦旗共计156件。优质护理服务在全院42个临床科室全面推行，并新增门诊换药室、血液透析中心等6个优质护理延伸点。护理人才队伍建设成果丰硕实施分层培训计划，全年组织各类培训68场，覆盖850人次。培养重症、伤口造口、静脉治疗等专科护士42名，专科护士占比从15.7%提升至23.5%。选派35名护理骨干赴省内外知名医院进修，在市级护理技能大赛中斩获团体二等奖。护理科研与创新能力稳步增强全年申报各级护理科研项目23项，其中省级课题3项、市级课题8项，获科研经费支持15.6万元。发表学术论文68篇，其中核心期刊18篇，SCI收录2篇。开展护理新技术、新项目12项，获市级护理创新奖2项。核心指标完成情况对比

护理质量指标达标率护理质量合格率从年初92.3%提升至年末97.8%，其中基础护理合格率95.61%，护理文书合格率95.61%，均优于评审标准。

患者安全指标控制率院内压疮发生率0.18%（目标值0.3%），静脉治疗并发症发生率1.02%（目标值1.5%），患者身份识别准确率100%，急救物品完好率100%。

护理不良事件下降率全年上报护理不良事件42例，同比下降22.6%，其中Ⅲ-Ⅳ级事件占比83.3%，无重大护理安全事故发生，不良事件发生率降至1.1‰。

专科护士培养达标率培养重症、伤口造口、静脉治疗等专科护士42名，专科护士占比从15.7%提升至23.5%，选派35名护理骨干赴省内外知名医院进修。护理质量管理体系建设02三级质控网络运行成效质控体系优化与制度完善

构建"护理部-片区质控组-科室质控员"三级管理网络，修订完善《护理核心制度实施细则》《专科护理质量标准》等18项制度，新增老年患者跌倒预防、急危重症转运等6项专项流程，实现全场景护理工作标准化。质量检查与持续改进

全年开展全院性质量检查12次，专项督查24次，护理质量合格率从年初92.3%提升至年末97.8%。对护理质控中发现的问题及时反馈，召开全院护士长会议讨论分析，护士对存在问题和改进措施的知晓率达100%。关键质量指标显著改善

重点监控压疮、静脉治疗并发症等8项核心指标，全年院内压疮发生率0.18%（目标值0.3%），静脉治疗并发症发生率1.02%（目标值1.5%），患者身份识别准确率100%，急救物品完好率100%，各项指标均优于行业平均水平。不良事件管理成效显著

推行"主动上报+根因分析"的不良事件管理模式，全年上报护理不良事件42例（同比下降22.6%），其中Ⅲ-Ⅳ级事件占比83.3%，无重大护理安全事故发生。通过RCA根本原因分析工具，整改流程漏洞37项，实施预防措施46条，护理不良事件发生率降至1.1‰，较上年下降31.2%。护理质量标准修订与实施标准体系优化修订完善《护理核心制度实施细则》《专科护理质量标准》等18项制度，新增老年患者跌倒预防、急危重症转运等6项专项流程，实现全场景护理工作标准化。质量指标监控重点监控压疮、静脉治疗并发症等8项核心指标，全年院内压疮发生率0.18%（目标值0.3%），静脉治疗并发症发生率1.02%（目标值1.5%），患者身份识别准确率100%。三级质控落实构建"护理部-片区质控组-科室质控员"三级管理网络，全年开展全院性质量检查12次，专项督查24次，护理质量合格率从年初92.3%提升至年末97.8%。PDCA持续改进推行"主动上报+根因分析"的不良事件管理模式，全年上报护理不良事件42例（同比下降22.6%），通过RCA根本原因分析整改流程漏洞37项，实施预防措施46条。质量持续改进项目成果

01护理不良事件发生率显著下降推行“主动上报+根因分析”不良事件管理模式，全年上报护理不良事件42例，同比下降22.6%，无重大护理安全事故发生。

02压疮等关键指标优于行业标准重点监控压疮、静脉治疗并发症等核心指标，全年院内压疮发生率0.18%（目标值0.3%），静脉治疗并发症发生率1.02%（目标值1.5%）。

03患者身份识别与急救物品管理规范严格执行患者身份识别制度，识别准确率达100%；急救物品做到“四定”管理，完好率持续保持100%。

04护理文书书写质量提升通过护理小组长、护士长、护理部三级质控，1-11月出院病历1713份，护理文书合格率达到95.61%，较去年提升。患者安全风险防控03不良事件主动上报与分析

主动上报机制建设推行“主动上报+非惩罚性”不良事件管理模式，2025年全院上报护理不良事件42例，较去年同比下降22.6%，其中Ⅲ、Ⅳ级事件占比83.3%，无重大护理安全事故发生。

根本原因分析应用运用RCA根本原因分析工具，对上报的不良事件进行深入剖析，全年整改流程漏洞37项，实施预防措施46条，有效降低同类事件重复发生风险，护理不良事件发生率降至1.1‰，较上年下降31.2%。

典型案例改进成效针对心电监护误报警率高问题，通过重新设置报警阈值、规范电极片更换周期、培训护士识别伪差等措施，将日均误报警由312次降到46次，相关品管圈成果获院级三等奖。重点环节安全管理措施护理核心制度落实严格执行"三查七对"制度，全年患者身份识别准确率100%。落实医嘱班班查对，每周护士长参与总核对，全年未发生因查对失误导致的严重护理差错。高危风险防控针对压疮、跌倒等高危风险，建立风险评估与干预机制。全年院内压疮发生率0.18%（目标值0.3%），实施预防措施后，压疮高危患者干预有效率达100%。急救物品与药品管理急救物品、药品严格执行"四定"管理（定人保管、定点放置、定期消毒、定期检查），急救物品完好率100%，确保紧急情况下随时可用。护理不良事件管理推行非惩罚性不良事件上报制度，全年上报护理不良事件42例，通过根本原因分析整改流程漏洞37项，不良事件发生率同比下降22.6%。感染控制与职业防护成效

医院感染率控制达标全年院内压疮发生率0.18%（目标值0.3%），静脉治疗并发症发生率1.02%（目标值1.5%），各项指标均优于行业平均水平。

手卫生依从性显著提升通过开展多轮手卫生专项培训和六步洗手法技能竞赛，医护人员手卫生依从性由年初的75%提升至年末的92%，有效降低交叉感染风险。

职业暴露事件大幅下降优化职业防护流程，为高风险科室配备新型防护用品，全年发生针刺伤等职业暴露事件5起，较去年下降40%，均按流程规范处置，未发生院感事件。

消毒供应中心规范运行完善消毒供应中心管理制度，选派人员外出学习并取得压力容器操作合格证，消毒灭菌合格率达100%，保障临床器械安全使用。护理团队建设与人才培养04分层级培训体系构建

新护士规范化培训实施6个月规范化培训，采用“双导师制”（临床带教+教学组长），强化临床思维和应急处置培训，目标转正考核通过率100%，6个月独立值班胜任率≥95%。

青年护士能力提升计划建立岗位胜任力矩阵，开展200学时专项培训，每季度组织案例实战工作坊，选拔骨干参加省级专科护士培训，全年组织各类培训68场，覆盖850人次。

护理管理人才培养工程开设护理管理研修班，培养具备质量管理、团队赋能能力的复合型管理人才，选派优秀护士长赴国内顶尖医院进修，提升护理管理水平。

专科护士培养与引进培养重症、伤口造口、静脉治疗等专科护士，全年新增专科护士42名，专科护士占比从15.7%提升至23.5%，选派护理骨干赴省内外知名医院进修35名。专科护士培养与使用

01分层培养体系构建实施"新护士启航、青年护士成长、骨干护士精进"三维度培养计划，全年组织各类培训68场，覆盖850人次，选派35名护理骨干赴省内外知名医院进修。

02专科护士队伍建设培养重症、伤口造口、静脉治疗等专科护士42名，专科护士占比从15.7%提升至23.5%，为护理质量提升提供专业人才支撑。

03专科护士使用成效专科护士在临床实践中发挥专业优势，如主导完成32例压疮高危患者风险评估与干预，实现压疮发生率为零，参与危重患者抢救18例，抢救成功率92%。团队协作能力提升举措01建立多学科协作机制组织护理、医疗、康复等多学科团队，针对危重患者制定个性化诊疗方案，成功协作救治急性心肌梗死、脑出血等危重患者18例，抢救成功率达92%。02优化跨科室交接流程在与手术室等科室交接患者时，详细说明患者特殊情况，减少术前准备误差，提升交接效率与准确性，保障患者诊疗连续性。03强化应急演练与协作参与科室火灾、地震等应急演练，模拟火灾中迅速组织患者疏散，提升团队在突发情况下的分工协作与应急处置能力，得到领导肯定。04营造团队沟通氛围定期组织团队会议，分享工作经验与心得，鼓励成员畅所欲言，增强团队凝聚力。在日常工作中密切配合完成护理任务，准确执行医嘱，保障各项工作顺利开展。优质护理服务深化05人文护理服务模式创新

诊疗学习双功能区域打造在雾化室、穿刺室等治疗区域为患儿提供学习空间，解除家长对患儿治疗期间学习中断的后顾之忧，提升就医体验。

健康快乐治疗模式推行在穿刺等治疗环节播放音乐并奖励贴纸，缓解患儿恐惧心理，使静脉穿刺成功率提高至97%，提升治疗配合度。

人文关怀专题培训开展组织“人文关怀”专题培训8场，强调尊重患者意愿、理解患者情感，提升护士倾听与沟通能力，赢得患者信赖。

患者心理评估干预机制建立建立患者心理评估机制，为1200余名重症、肿瘤患者提供个性化心理疏导，心理护理覆盖率达85%以上，促进身心康复。

“趴趴乐”沟通卡等工具应用针对清醒俯卧位治疗患者设计“趴趴乐”沟通卡，用表情包解释治疗步骤，将患者配合度由65%提升到93%。患者满意度提升策略

优化护理服务流程推行"床旁入院办理""出院手续代办"等便民举措，患者平均等候时间缩短30%，提升就医便捷性。

深化人文关怀服务开展"人文护理"专题培训8场，建立患者心理评估机制，为1200余名重症、肿瘤患者提供个性化心理疏导，心理护理覆盖率达85%以上。

创新健康宣教模式设计个性化健康宣教方案，如糖尿病患者图文饮食手册与胰岛素注射示范，患者健康知识知晓率提升，满意度达96%，较去年提升4%。

完善满意度反馈机制开展患者满意度调查4次，发放问卷2860份，有效回收率98.7%，针对问题及时整改，患者对护理服务满意度达96.2%，收到感谢信、锦旗156件。健康教育与延续护理成效个性化健康教育体系构建针对糖尿病、心脑血管等重点病种，设计图文饮食手册、胰岛素注射示范等个性化方案，患者健康宣教知晓率达96%，满意度较去年提升4%。多场景健康宣教模式创新在雾化室、穿刺室等区域打造"诊疗+学习"双功能空间，为患儿提供学习环境；开展健康讲座、技能工作坊等活动8场，覆盖患者及家属520人次。延续护理服务覆盖面拓展参与"互联网+护理"模式，通过线上平台提供咨询与预约服务，覆盖出院患者随访、慢病管理等领域，服务响应时间缩短至2小时内。延续护理质量与患者获益建立出院患者电话回访制度，全年完成2860例次随访，针对压疮、静脉治疗等并发症实施延续性干预，院外压疮发生率控制在0.18%以下。等级评审迎检工作进展06评审标准解读与任务分解评审标准核心要点解析深入解读等级医院评审标准中护理专业章节，重点涵盖护理质量管理、安全风险防控、专科护理能力、人才培养、服务流程优化等关键领域，明确各项标准的具体要求与评价指标，如护理核心制度落实、不良事件上报与改进、患者满意度等。护理部重点任务分解依据评审标准，将护理工作任务细化为质量控制、人员培训、制度修订、应急演练、服务提升等模块。例如，修订完善《护理质量控制标准》等18项制度，新增老年患者跌倒预防等6项专项流程，确保每项任务有明确责任部门、责任人及完成时限。科室层面任务落实方案指导各科室对照评审标准，结合专科特点制定具体实施方案。如内科需加强慢性病患者健康教育与管理流程优化，外科重点提升围手术期护理质量与术后并发症防控，急诊科强化急救技能培训与应急处置流程演练，确保评审要求在各科室落地生根。迎检资料准备与自查整改

评审标准解读与资料体系构建系统学习《二级综合医院评审标准实施细则》，对照护理管理、质量安全等核心条款，梳理形成制度文件、操作流程、质量记录等8大类迎检资料，确保资料完整性与规范性。

三级质控网络自查与问题梳理建立"护理部-片区质控组-科室质控员"三级自查机制，围绕护理核心制度落实、护理文书书写、院感控制等重点内容开展全面检查12次，专项督查24次，梳理出压疮预防流程不规范等问题37项。

PDCA循环整改与成效追踪针对自查发现问题，运用PDCA循环管理工具制定整改措施46条，明确责任人和完成时限。通过现场督导、回头看等方式追踪整改效果，整改完成率达100%，护理质量合格率从92.3%提升至97.8%。

模拟评审演练与持续优化组织全院性模拟评审演练3次，邀请院外专家进行指导，模拟现场检查、资料查阅、人员访谈等环节，针对演练中暴露的应急处置流程不熟练等问题，进一步优化完善，提升迎检实战能力。模拟评审问题改进情况

护理质量与安全问题整改针对模拟评审中发现的护理文书书写不规范问题，实施三级质控（护理小组长-护士长-护理部），护理文书合格率从92.8%提升至97.6%；针对压疮风险评估不到位，开展专项培训与干预，全年实现压疮发生率为零。

护理管理体系优化完善“护理部-片区质控组-科室质控员”三级管理网络，修订《护理核心制度实施细则》等18项制度，新增老年患者跌倒预防等6项专项流程，关键指标如患者身份识别准确率达100%，急救物品完好率100%。

专科护理能力提升针对专科护士数量不足问题，选派35名骨干赴省内外进修，培养重症、伤口造口等专科护士42名，专科护士占比从15.7%提升至23.5%；开展“降低心电监护误报警率”品管圈项目，误报警率从日均312次降至46次。

服务流程与患者体验改善优化患者入院接待、出院指导流程，推行“床旁入院办理”“出院手续代办”，患者平均等候时间缩短30%；针对护患沟通不足，开展人文关怀培训8场，患者满意度从92%提升至96.2%，收到感谢信、锦旗156件。工作不足与改进方向07人力资源配置优化建议

完善护理人员招聘与储备机制根据临床需求，2026年计划招聘注册护士30名，重点引进具有重症、急诊等专科背景的护理人才，优化护理队伍年龄及学历结构，确保临床护理人力充足。

实施动态弹性排班制度结合科室患者数量、病情轻重及护理工作量，推行APN弹性排班，在高峰时段（如晨间护理、手术前后）增加人力配置，保障护理工作连续性和安全性，缓解人力紧张压力。

加强护理人员分层级使用与培养建立“护理组长-责任护士-助理护士”层级管理体系，明确各级人员岗位职责，实现能级对应。通过“师带徒”制度、专项培训等方式，提升年轻护士独立工作能力，提高整体人力使用效率。

优化跨科室人力调配机制建立全院护理人力资源应急调配预案，当某科室出现人力短缺时，由护理部统一协调其他科室机动护士支援，确保突发情况下护理工作有序开展，如重大抢救、突发公共卫生事件等。科研创新能力提升路径

科研项目培育与申报设立护理科研专项基金，资助重点科研项目，鼓励护理人员积极申报省级及以上课题，推动科研成果产出。

学术论文撰写与发表开展护理论文撰写辅导，邀请专家授课，提升护理人员论文写作能力，目标发表核心期刊论文数量较上年提升。

护理新技术引进与应用积极引进“互联网+护理”、智能护理设备等新技术，开展临床应用研究，促进护理服务模式创新与质量提升。

科研方法与思维培训定期组织科研方法培训，涵盖课题设计、数据统计分析等内容，培养护理人员的科研思维和创新意识。信息化建设应用深化

电子护理记录系统全面升级完成移动护理PDA系统升级，实现医嘱执行、体征采集、护理文书书写全流程电子化，护士文书书写时间平均缩短40分钟/天，数据准确性与实时性显著提升。护理质控信息系统上线运行上线护理质控信息系统，实现质量数据自动统计、分析和预警，质控效率提升50%，支持护理部对各科室护理质量进行动态监测与持续改进。专科护理信息模块拓展应用开发并应用机械通气患者早期活动路径、老年综合评估等专科护理信息模块，优化专科护理流程，提升护理工作的标准化和精准化水平。智能护理设备推广成效显著推广智能护理设备30台套，包括压疮预警床垫、康复训练机器人等，有效降低护理工作量，提升服务精准度，为患者提供更智能、便捷的护理服务。2026年度工作计划08质量安全目标与保障措施

核心质量安全目标2025年护理质量安全核心目标：院内压疮发生率≤0.3%，静脉治疗并发症发生率≤1.5%，患者身份识别准确率100%，急救物品完好率100%，护理不良事件发生率≤1.1‰。三级质控管理体系构建"护理部-片区质控组-科室质控员"三级管理网络，修订完善《护理核心制度实施细则》等18项制度，全年开展全院性质量检查12次，专项督查24次，护理质量合格率提升至97.8%。不良事件主动上报与根因分析推行"主动上报+RCA根本原因分析"