2023ESC急性冠脉综合征管理指南护理要点课件

2023ESC急性冠脉综合征管理指南护理要点精准护理，守护生命每一步目录第一章第二章第三章初始评估与诊断急性期干预策略与护理抗栓治疗管理与监测目录第四章第五章第六章介入治疗围术期护理长期管理与二级预防特殊情境护理要点初始评估与诊断1.心电图异常（AbnormalECG）12导联心电图是ACS诊断的核心工具，需在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成。STEMI表现为持续性ST段抬高（≥1mm，V2-V3导联除外）或新发左束支传导阻滞（LBBB）；NSTE-ACS可能表现为ST段压低、T波倒置或无特异性改变。动态监测心电图对症状持续或恶化者尤为重要。要点一要点二临床背景（Clinicalcontext）结合患者胸痛特征（如持续时间、放射痛、伴随出汗/恶心）、心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟史）及既往冠心病史综合判断。非典型症状（如呼吸困难、乏力）常见于老年、女性或糖尿病患者，需高度警惕。应用A.C.S原则评估（心电图、临床背景、稳定性）高敏肌钙蛋白(hs-cTn)快速诊断/排除流程（0h/1h优先）0h/1h流程：首选方案，基于hs-cTn的绝对值和动态变化。0小时hs-cTn低于排除阈值（如<5ng/L）且1小时变化值<4ng/L可安全排除ACS；若0小时值高于规则入阈值（如≥52ng/L）或1小时变化值≥6ng/L需考虑ACS诊断。此流程显著缩短急诊停留时间，但需严格验证本地检测方法的界值。0h/2h流程：次选方案，适用于无法实施0h/1h流程的医疗机构。需结合临床预评估概率（如HEART评分），若0小时和2小时hs-cTn均低于排除阈值且临床风险低，可排除ACS。注意事项：hs-cTn升高也可见于非缺血性疾病（如心肌炎、肾功能不全），需结合临床表现和影像学检查鉴别。动态监测肌钙蛋白对NSTEMI的诊断至关重要。核心指标权重差异：年龄和Killip分级占分最高（100/59分），反映老年与心衰是ACS最危险因素。动态评估价值：收缩压和心率实时变化可预警休克/心律失常，需持续监测。肾功能关联性：血肌酐与eGFR互为补充，肾功能恶化者PCI术后出血风险增加。心电图特异性：ST段变化虽仅占30分，但结合肌钙蛋白可确诊STEMI/NSTEMI。分层治疗依据：>140分患者2小时内PCI可降低50%死亡率，评分驱动决策时效性。预后预测效能：GRACE评分C统计值0.85，优于TIMI评分对长期死亡的预测。评估指标评分范围临床意义年龄0-100分年龄越大分值越高，>80岁风险最高心率0-46分>100次/分提示高风险，需警惕心律失常收缩压0-58分<90mmHg时分值骤增，提示血流动力学不稳定血肌酐水平动态计分反映肾功能，eGFR降低时死亡风险上升Killip分级0-59分Ⅲ-Ⅳ级心衰患者需紧急干预ST段变化0-30分压低或抬高均提示心肌缺血，需结合酶学检查NSTE-ACS风险分层识别（极高危/高危）急性期干预策略与护理2.STEMI：紧急再灌注（PCI优先/溶栓备选）护理配合STEMI患者需在首次医疗接触后10分钟内完成心电图诊断，护理人员应熟练掌握心电图特征识别，确保患者进入绿色通道。快速识别与分诊立即建立双静脉通路、备皮（桡动脉/股动脉）、抗血小板药物（如替格瑞洛）负荷剂量给药，同时监测生命体征及出血倾向。PCI术前准备若选择溶栓，需严格把握时间窗（≤12小时），监测再灌注心律失常，并做好PCI转运衔接准备。溶栓治疗监护血流动力学支持抗栓治疗管理并发症预防提前备好IABP或临时起搏设备，持续监测有创动脉压及中心静脉压，维持MAP≥65mmHg。遵医嘱给予双联抗血小板药物（阿司匹林+P2Y12抑制剂）及抗凝治疗（如肝素），记录给药时间及剂量。评估出血风险（CRUSADE评分），预防对比剂肾病（水化治疗）、穿刺部位血肿（压迫止血）等。极高危NSTE-ACS：立即冠脉造影/PCI护理准备病情动态评估每2小时监测心电图演变及心肌酶谱（尤其hs-cTnT动态变化），识别无症状缺血或新发ST段改变。采用GRACE评分持续评估死亡风险，及时上报病情变化至心内科团队。药物治疗优化规范使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率，硝酸酯类缓解胸痛，避免血压骤降（SBP<110mmHg）。强化他汀治疗（如阿托伐他汀80mg），监测肝功能及肌酸激酶水平。患者教育与心理支持解释早期介入的必要性，减轻患者焦虑；指导术前禁食、药物调整（如停用二甲双胍）等注意事项。建立疼痛评估量表（如NRS），提供非药物镇痛措施（体位调整、放松训练）。高危NSTE-ACS：24小时内早期介入护理管理抗栓治疗管理与监测3.双联抗血小板治疗(DAPT)方案与疗程护理个体化疗程调整：根据缺血与出血风险分层，低缺血风险患者DAPT疗程缩短至3-6个月后转为P2Y12抑制剂单药治疗（优选替格瑞洛或普拉格雷），而高缺血风险患者仍需维持≥12个月DAPT。护理需密切监测治疗依从性及不良反应。早期治疗强化：强调ACS后30天内禁止抗血小板药物降级，护理应确保患者规范用药，避免自行减量或中断，尤其关注替格瑞洛等高强度P2Y12抑制剂的出血倾向。术后1个月转换策略：对耐受DAPT且出血风险较低者，可考虑1个月后转为替格瑞洛单药治疗，护理需配合医生评估耐受性，并教育患者识别出血症状（如黑便、瘀斑）。高出血风险老年患者推荐使用氯吡格雷（而非替格瑞洛/普拉格雷），护理需监测血小板功能及药物相互作用（如PPI联用影响氯吡格雷代谢）。老年患者优选氯吡格雷高出血风险（HBR）患者可缩短DAPT至1个月后转为单药，护理重点包括定期血红蛋白监测、消化道出血预防（如质子泵抑制剂联用）。HBR患者短期DAPT采用CRUSADE或PRECISE-DAPT评分工具动态评估出血风险，护理需记录评分变化并及时反馈医生调整方案。动态风险评估工具应用指导患者避免非甾体抗炎药等增加出血风险的药物，并强调及时报告异常出血症状的重要性。患者教育出血风险评估与高危患者用药选择（如氯吡格雷）抗凝治疗桥接与合并口服抗凝药患者的抗血小板调整合并房颤需抗凝的ACS患者，三联治疗（DAPT+口服抗凝药）应限制在1-4周内，护理需监测INR及出血事件，确保华法林或DOACs剂量精准。三联抗栓时限控制三联治疗后优先停用阿司匹林，保留P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）与抗凝药，护理需协调多学科团队制定过渡计划。阿司匹林早期停用对高出血风险患者，提前备好逆转剂（如维生素K对抗华法林），护理需熟悉紧急止血流程及输血指征。出血管理预案介入治疗围术期护理4.心理支持与教育：术前需向患者详细解释手术目的、流程及安全性，缓解焦虑情绪。指导患者练习床上排便、深呼吸和有效咳嗽，确保术中配合。强调术前禁食要求和药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的规范服用。术前评估与准备：完成血常规、生化、感染筛查等实验室检查，进行碘过敏试验和手术区备皮。确保监护仪、除颤器、急救药品及PCI材料完备，备好临时起搏器以应对术中突发情况。术后监测与并发症预防：术后24小时持续心电监护，观察有无胸痛、心律失常或心肌缺血表现。重点监测穿刺部位出血、血肿及足背动脉搏动，指导患者制动并加压包扎。鼓励多饮水（心功能允许下2000-2500ml/24h）以促进造影剂排泄。PCI术前准备与术后监护要点影像学评估与指征判断通过血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）明确夹层范围及管腔狭窄程度。对于导致血流受限（FFR≤0.80）或左主干狭窄≥50%的SCAD，需考虑PCI干预。术中抗凝管理术中静脉注射肝素7500-10000U，后续每小时追加2000U，维持ACT在250-300秒。术后保留动脉鞘管12-24小时，拔管前2-4小时停用肝素，拔管后恢复抗凝治疗。术后血管观察密切监测SCAD患者术后冠脉痉挛或再夹层风险，出现持续胸痛需立即复查冠脉造影。避免术后早期剧烈活动，控制血压（目标＜140/90mmHg）以减少血管壁剪切力。长期随访与心理支持SCAD患者（尤其年轻女性）需定期复查冠脉CTA，评估血管愈合情况。提供心理疏导，减轻因疾病不确定性导致的焦虑，强调戒烟、控制激素相关危险因素。01020304自发性冠脉夹层(SCAD)患者PCI指征识别与护理多支血管病变血运重建策略（完全血运重建目标）护理支持功能学评估辅助决策：通过FFR或定量血流分数（QFR）评估非罪犯病变的血流动力学意义，优先处理FFR≤0.80的病变。护理人员需配合完成术前功能学检查准备及术后数据记录。分阶段手术护理：对于高风险患者，制定分次PCI计划。首次干预后密切监测心肌酶及心电图变化，两次手术间隔2-4周，期间强化双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）。康复与二级预防：术后制定个体化心脏康复计划，包括逐步增加有氧运动（如步行、踏车）。指导患者严格服用他汀类药物（LDL-C目标＜1.4mmol/L）及控制血糖（HbA1c＜7%），定期随访评估心功能。长期管理与二级预防5.危险因素控制护理（降脂、戒烟、降压、糖尿病管理）强化他汀类药物治疗，目标LDL-C水平控制在<1.4mmol/L；定期监测血脂指标，评估药物依从性和不良反应；结合饮食调整（低脂、高纤维）和运动干预。降脂管理采用“5A”策略（询问、建议、评估、帮助、安排随访）；推荐尼古丁替代疗法或伐尼克兰等药物辅助；提供心理支持和行为疗法，降低复吸率。戒烟干预目标血压<130/80mmHg，优先选用ACEI/ARB和β受体阻滞剂；糖尿病患者HbA1c目标≤7%，需个体化调整降糖方案；定期监测肾功能和电解质平衡。血压与血糖控制分期运动处方急性期后2周开始低强度有氧训练（40%峰值耗氧量），3个月后过渡至抗阻-有氧联合训练（60-80%HRmax），每周3次每次45分钟多参数远程监护通过可穿戴设备实时监测心率变异性、ST段趋势及活动耐量，建立预警值自动触发随访机制社会支持系统构建组建包含家属-社区医生-康复师的三角管理网络，每月开展团体治疗与案例讨论会营养代谢干预执行地中海饮食模式，每日Omega-3摄入≥2g，钠盐<3g，采用连续血糖监测指导碳水化物分配比例心脏康复计划实施与随访标准化筛查流程采用PHQ-9量表联合GAD-7量表每季度评估，对中重度抑郁患者启动舍曲林联合认知行为治疗创伤后成长干预通过叙事医学方法重构疾病认知，建立"病友导师制"促进经验分享与自我效能提升睡眠障碍管理采用多导睡眠监测识别OSAHS，对AHI>15次/小时患者优先考虑无创通气治疗联合褪黑素受体激动剂010203心理评估与支持特殊情境护理要点6.心脏骤停复苏后患者神经系统评估与护理意识状态动态监测：采用格拉斯哥昏迷评分量表每2小时评估意识水平，观察对声音、触觉刺激的反应（如睁眼、握拳）。若出现意识反复恶化，需警惕脑水肿或继发性脑损伤，及时报告医生调整治疗方案。瞳孔与脑干功能评估：检查双侧瞳孔是否等大及对光反射灵敏度，异常提示脑干受压或缺氧性脑病。同时监测吞咽、咳嗽等基础反射，反射消失需结合影像学检查排除严重脑损伤。肢体活动与运动功能筛查：观察自主活动能力（如抬臂、屈膝）及肌张力变化，不对称活动或异常抽搐可能提示局灶性神经损伤，需记录发作频率和持续时间以指导抗癫痫药物使用。抗凝与抗血小板药物协同管理：对于需联合口服抗凝剂（OAC）与抗血小板药物者，密切监测国际标准化比值（INR）及出血倾向（如牙龈出血、黑便），调整华法林剂量维持INR2-3，新型口服抗凝药（NOAC）需定期评估肾功能。出血风险评估与干预：使用CRUSADE评分工具动态评估出血风险，对高风险患者避免侵入性操作，备好逆转剂（如维生素K、Idarucizumab）。护理操作如静脉穿刺后延长按压时间至15分钟。药物相互作用监测：避免与NSAIDs、SSRIs等增加出血风险的药物联用，教育患者识别药物不良反应（如皮下瘀斑、血尿），定期复查肝肾功能。过渡期治疗衔接：DAPT治疗6个月后若缺血风险低，可过渡至单药抗血小板（优选P2Y12抑制剂），护理需确保患者理解用药调整原因并加强随访。合并口服抗凝患者长期抗栓方案护理01优先选用氯吡格雷而非强效P2Y12抑制剂（如替格瑞洛），降低出血风险。护理需监测血小板计数及便潜血，尤其关注消化道出血早期症状（如呕血、贫血）。抗血小板药物选择优化02高出