医疗文书书写规范制度

PAGE医疗文书书写规范制度一、总则（一）目的为加强医疗文书书写管理，提高医疗文书质量，规范医疗行为，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医疗文书书写的部门和人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、病案管理部门等。（三）基本原则1.客观真实原则：医疗文书应如实记录患者病情、医疗过程和医疗结果，不得隐瞒、伪造或篡改。2.准确规范原则：文书内容应准确无误，使用医学术语规范，书写格式符合要求。3.及时完整原则：按照规定的时间和内容要求及时书写，保证文书的完整性。4.合法有效原则：医疗文书具有法律效力，应符合法律法规和医疗行业规范的要求。二、医疗文书分类及书写要求（一）门诊病历1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等填写完整、准确。2.现病史：详细描述患者当前疾病的症状、体征、发病时间、病情发展过程等，重点突出，逻辑清晰。3.既往史：记录患者过去的健康状况，包括疾病史、手术史、过敏史等。4.体格检查：按照系统顺序进行全面、细致的检查记录，发现的阳性体征应详细描述。5.辅助检查：记录本次就诊所做的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，注明检查日期及检查机构。6.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断，诊断名称应规范、准确。7.处理意见：包括治疗方案、用药医嘱、进一步检查建议等，书写清晰、明确。（二）住院病历1.住院病案首页：按照国家卫生健康委规定的格式和内容填写，确保信息准确、完整。2.入院记录一般项目：同门诊病历要求。主诉：患者就诊的主要原因，应简洁明了，能准确反映疾病的主要特征。现病史：比门诊病历更加详细，包括病情的演变过程、诊疗经过等。既往史、个人史、家族史：全面记录相关信息。体格检查：系统、规范地记录检查结果。专科情况：针对患者所患专科疾病进行详细描述。辅助检查：整理本次住院期间所有的检查报告。初步诊断：综合各项资料做出准确的初步诊断。3.病程记录首次病程记录：患者入院后由经治医师在8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录：对患者病情变化、诊疗措施及效果等进行及时记录，一般每天至少记录一次，病情变化随时记录。上级医师查房记录：上级医师查房后应及时书写查房记录，包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析及诊疗意见等。会诊记录：会诊医师应在会诊申请发出后24小时内完成会诊，并书写会诊记录，内容包括会诊意见、建议等。转科记录：患者转科时，转出科室医师应书写转科记录，包括转出原因、目前病情、转科注意事项等；转入科室医师应在患者转入后及时书写转入记录，包括转入原因、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。阶段小结：患者住院时间较长时，每月应进行阶段小结，总结本月病情变化及诊疗情况。抢救记录：对急危重症患者的抢救过程应详细记录，包括病情变化、抢救时间、抢救措施、参加抢救人员等。死亡记录：患者死亡后，经治医师应在24小时内完成死亡记录，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。4.手术相关记录手术同意书：向患者或其家属充分说明手术风险、替代治疗方案等情况后，由患者或其家属签署同意手术的意见。手术记录：手术医师在术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理情况等。术后首次病程记录：术后由经治医师及时书写，重点记录手术情况、术后病情观察及处理措施等。5.护理文书护理记录单：护士应及时、准确地记录患者的生命体征、病情变化、护理措施及效果等，一般采用表格式记录，特殊情况应详细记录。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单，医师下达医嘱应准确、规范，护士执行医嘱应及时、准确，并做好签名。（三）医嘱1.医嘱内容：包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、用药时间、各种检查及治疗等。2.医嘱下达与执行：医师应及时下达医嘱，医嘱应层次分明，内容清晰。护士应严格按照医嘱执行，不得擅自更改。执行医嘱后应及时签名，并注明执行时间。3.医嘱核对与处理：每天由专人负责医嘱核对，核对医嘱应认真仔细，发现问题及时与医师沟通并处理。医嘱变更或停止时，医师应及时下达相应医嘱，护士应及时执行。（四）辅助检查报告1.检查申请：医师应根据患者病情合理开具辅助检查申请单，注明检查项目、目的、患者基本信息等。2.检查报告：检查科室应按照规定的时间出具检查报告，报告内容应准确、完整，包括检查结果、诊断意见等。检查报告应由专人审核、签名后发放。3.报告存档：检查报告应按照规定进行存档，以便查询和追溯。（五）病理报告1.标本采集与送检：医师应正确采集病理标本，填写病理检查申请单，注明患者基本信息、临床诊断、标本来源等。标本应及时送检，确保标本质量。2.病理检查：病理科医师应按照规范进行病理检查，做出准确的病理诊断。3.病理报告发放：病理报告应由专人审核、签名后发放，发放时间应符合规定要求。三、医疗文书书写规范（一）书写工具及载体1.医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病历应符合病历保存的要求。2.病历书写应使用规范的纸张，纸张规格应符合要求，病历内容应字迹清晰，无错别字、漏字、涂改等。（二）书写格式与字体1.医疗文书应按照规定的格式书写，各项内容应排列整齐，层次分明。2.字体应工整、清晰，一般中文名称使用宋体，数字使用阿拉伯数字，外文名称使用拉丁文或英文书写。（三）签名要求1.医师、护士等医疗人员在医疗文书上签名应使用真实姓名，并注明专业技术职务。2.签名应清晰可辨，不得代签、冒用他人签名。（四）修改规范1.书写过程中如需修改，应在原字迹上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.修改处应由修改人签名并注明修改日期。四、医疗文书审核与管理制度（一）审核流程1.门诊病历由首诊医师书写完成后，应由上级医师或科室负责人进行审核，确保病历质量。2.住院病历在完成后，经治医师应先进行自查，然后交上级医师审核，审核通过后交科室主任或质控医师再次审核。3.护理文书由责任护士书写，护士长负责审核，确保护理记录准确、规范。4.医嘱由医师下达后，护士执行前应由另一护士进行核对，确保医嘱执行的准确性。5.辅助检查报告和病理报告应由检查科室和病理科内部审核后发放，必要时可由相关临床科室进行审核。（二）审核内容1.完整性审核：检查医疗文书是否按照规定的内容和格式书写，各项记录是否完整。2.准确性审核：核实文书中的信息是否准确无误，诊断、治疗措施等是否合理。3.规范性审核：审查文书的书写格式、字体、签名、修改等是否符合规范要求。（三）质量控制1.医院成立医疗文书质量控制小组，定期对医疗文书质量进行检查和评估。2.对医疗文书质量不达标的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。3.将医疗文书质量纳入科室和个人的绩效考核指标，与绩效挂钩。（四）归档与保管1.医疗文书应按照规定的时间和顺序进行归档，归档后的病历应妥善保管，便于查询和使用。2.住院病历的保管期限按照国家规定执行，门诊病历等其他医疗文书的保管期限由医院自行规定。3.医疗文书的保管应符合防火、防潮、防虫等要求，防止病历损坏或丢失。五、医疗文书的查阅、复印与封存制度（一）查阅制度1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅医疗文书的，应填写查阅申请单，经所在科室负责人批准后，在指定地点查阅。2.查阅医疗文书应爱护病历，不得涂改、损坏、丢失病历。查阅完毕后应及时归还。（二）复印制度1.患者或其家属、代理人等因需要复印病历资料时，应填写复印申请单，提交有效身份证明。2.医疗机构应在规定的时间内为患者或其代理人复印病历资料，并加盖医疗机构公章。3.复印的病历资料应包括客观病历资料，如门诊病历、住院病历中的住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录等。（三）封存制度1.医患双方在医疗纠纷处理过程中，对病历资料存在争议时，可共同对病历资料进行封存。2.封存的病历资料可以是原件也可以是复印件，封存的病历资料应妥善保管，不得启封。3.封存病历资料时，应在信封上注明患者姓名、住院号、封存日期等信息，并由医患双方签字或盖章。六、医疗文书书写的培训与考核制度（一）培训计划1.医院应制定医疗文书书写培训计划，定期组织医务人员参加培训。2.培训内容包括医疗文书书写规范、法律法规、行业标准、医学知识等。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式。（二）培训实施1.培训由医院组织，各科室配合实施。培训师资可由医院内部专家、外请专家等担任。2.参加培训的医务人员应认真学习培训内容，做好笔记，积极参与培训讨论和互动。3.培训结束后，应对培训效果进行评估，评估方式可采用考试、撰写心得