外科患者伤口换药护理规范指导

外科患者伤口换药护理规范指导伤口换药是外科护理的核心环节，其操作质量直接影响创面愈合速度、感染风险及患者预后。规范的换药流程需结合解剖生理、伤口病理特点及患者个体差异，兼顾技术精准性与人文关怀，最终实现创面清洁、促进愈合、预防并发症的目标。一、换药前的准备工作（一）环境与物品准备换药需在清洁、通风的环境中进行（如专用换药室或病房清洁区域）。换药前半小时停止室内清扫，减少空气扬尘；每日采用紫外线照射或动态空气消毒机消毒环境，确保空气质量。物品准备需遵循“灭菌、适配、充足”原则：换药包：内含镊子（分有齿、无齿，用于夹取敷料、清创）、剪刀（无菌，用于剪开创面坏死组织或敷料）、纱布、棉球等，需在灭菌有效期内（包装无破损、灭菌标识清晰）。消毒液：根据伤口类型选择（清洁伤口用碘伏，污染/感染伤口可先用双氧水冲洗，再用碘伏消毒），避免使用过期或变质的消毒液。敷料：备齐无菌纱布（用于覆盖清洁伤口）、高吸收性敷料（如藻酸盐、泡沫敷料，适用于渗液多的创面）、抗菌敷料（如银离子敷料，用于感染伤口）、湿性愈合敷料（如水胶体，适用于慢性创面）等，根据创面需求灵活选择。特殊装置：如需引流，准备负压引流器、胶管引流装置等，检查装置完整性与通畅性。（二）患者评估与沟通1.全身状态评估基础疾病：关注糖尿病、免疫缺陷、营养不良等影响愈合的因素（如糖尿病患者需监测血糖，调整控糖方案以优化创面愈合环境）。用药史：长期服用抗凝药（如阿司匹林、华法林）者，需评估出血风险，必要时与医师沟通调整用药。营养状况：低蛋白血症会延缓愈合，需指导患者增加蛋白质（瘦肉、鸡蛋、豆制品）及维生素（新鲜果蔬）摄入，必要时补充营养制剂。2.局部伤口评估创面特征：观察伤口部位、大小、深度、渗液量及性质（血性、脓性、浆液性）、周围皮肤（红肿、皮温、有无湿疹或坏死），记录疼痛程度（采用数字评分法，0-10分评估）。愈合阶段：判断创面处于急性期（渗液多、炎症明显）、增殖期（肉芽生长）或修复期（上皮化），为后续处理提供依据。3.沟通与心理支持换药前需向患者说明操作目的、流程及可能的不适（如轻微疼痛、清凉感），缓解紧张情绪；若疼痛评分≥5分，可提前30分钟遵医嘱使用镇痛措施（如局部冷敷、口服镇痛药），提高患者配合度。二、换药操作规范流程（一）体位与暴露协助患者取舒适且便于操作的体位（如腹部伤口取平卧位，下肢伤口抬高患肢），充分暴露创面，同时用隔帘或被单保护隐私，注意保暖（避免患者因暴露时间长受凉）。（二）手部与器械消毒操作者严格执行七步洗手法，戴无菌手套（检查手套无破损）；换药镊需区分“清洁镊”（夹取无菌物品）与“污染镊”（接触创面或分泌物），传递时保持无菌区，避免交叉污染。（三）旧敷料移除沿伤口纵轴方向轻柔揭除敷料，若与创面粘连紧密，可用生理盐水湿润敷料后缓慢分离（避免暴力撕扯导致创面出血或皮缘损伤）。移除后观察敷料渗液情况（量、颜色、气味），结合创面表现判断感染或愈合进展（如脓性渗液伴异味提示感染加重）。（四）伤口消毒清洁/缝合后伤口：采用由内向外、螺旋式消毒，碘伏棉球蘸取适量，第一遍消毒范围距伤口边缘5cm以上，第二遍缩小范围（确保消毒彻底），消毒次数≥2次。感染/污染伤口：采用由外向内、离心式消毒（防止污染扩散），先以双氧水冲洗创面（产生泡沫清除异物与脓性分泌物），再用生理盐水冲净，最后用碘伏消毒。（五）清创与创面处理1.清创坏死组织：用无菌剪刀或镊子去除黑痂、腐肉等失活组织（动作轻柔，避免损伤健康肉芽）；慢性创面可采用自溶性清创（如水胶体敷料软化坏死组织）或机械清创（生理盐水冲洗），复杂创面请医师协同处理。异物：如缝线残留、泥沙等，需彻底清除（异物残留会诱发感染、延缓愈合）。2.渗液管理少量渗液：用无菌纱布吸收，保持创面干燥。中量渗液：选用高吸收性敷料（如藻酸盐、泡沫敷料），吸收渗液同时维持湿性愈合环境。大量渗液：安置引流装置（如负压引流、胶管引流），记录引流量（如24小时引流量＞100ml需警惕出血或感染加重），保持引流通畅（避免管道扭曲、堵塞）。（六）敷料选择与固定1.敷料选择依据清洁伤口：无菌纱布或透气胶带（保持干燥，预防感染）。渗液多的伤口：高吸收性敷料（如藻酸盐、泡沫敷料，快速吸收渗液，减少换药频率）。感染伤口：银离子抗菌敷料（抑制细菌生长，需根据药敏结果调整）。慢性创面（如压疮、糖尿病足）：湿性愈合敷料（如水胶体、泡沫敷料，促进肉芽生长与上皮化）。2.固定技巧胶带粘贴方向与肢体纵轴垂直（减少张力，避免皮肤撕裂）。造口底盘需与皮肤紧密贴合，剪孔大小比造口大1-2mm（防止排泄物渗漏，引发皮炎）。（七）操作后处理用物处置：感染性废物（如污染敷料、棉球）放入黄色医疗废物袋，锐器（如剪刀、针头）放入锐器盒，其余物品按院感要求分类处理。患者观察：告知患者换药后注意事项（如避免伤口受压、保持敷料清洁干燥），观察有无头晕、伤口剧痛等不适，必要时对症处理。三、特殊类型伤口的换药要点（一）感染性伤口表现为红肿、渗液多、脓性分泌物伴疼痛、发热。处理要点：加强引流：用双氧水或碘伏反复冲洗，清除脓性分泌物，必要时放置引流条（如凡士林纱条）。抗菌干预：根据分泌物培养+药敏结果选择抗菌敷料（如银离子、磺胺嘧啶银敷料），每日或隔日换药，观察炎症消退情况（红肿减轻、渗液变清提示好转）。（二）慢性难愈性伤口（压疮、糖尿病足等）1.压疮分期处理：Ⅰ期（皮肤发红）避免受压，用减压敷料（如泡沫敷料）；Ⅱ-Ⅳ期需彻底清创（外科清创或自溶性清创），改善局部血运（体位调整、减压床垫），使用生长因子（如贝复新）促进肉芽生长，选择保湿、减压敷料（如泡沫敷料+减压垫）。营养支持：高蛋白、高热量饮食，必要时补充维生素C、锌等促进愈合的营养素。2.糖尿病足血糖控制：严格遵医嘱控糖（空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L），血糖波动会延缓愈合。创面处理：彻底清创（去除坏死组织、胼胝），改善下肢血运（如气压治疗、扩血管药物），选用湿性愈合敷料（如水胶体、泡沫敷料），避免使用刺激性消毒液（如酒精）。（三）造口周围伤口常见问题：粪水性皮炎、底盘渗漏、皮肤黏膜分离。处理要点：皮肤清洁：用温水或造口专用湿巾清洁，避免酒精、碘伏刺激（易加重皮炎）。皮炎处理：涂造口护肤粉+皮肤保护膜，待干燥后粘贴底盘。黏膜分离：用藻酸盐敷料填充分离腔隙，促进肉芽生长，每日或隔日换药，观察分离面缩小情况。底盘更换：每2-5天更换一次，根据排泄物性状调整频率（如稀便需缩短更换时间）。（四）术后拆线伤口1.拆线时机头面颈部：4-5天；躯干：7-9天；四肢：10-12天；关节处：14天；糖尿病患者适当延迟（3-5天）。2.换药与拆线操作拆线前：每日或隔日换药，观察有无红肿、渗液（若出现感染迹象，延迟拆线并加强抗感染处理）。拆线时：碘伏消毒伤口，镊子提起线结，剪刀贴紧皮肤剪断缝线，快速抽出（避免残留缝线引发感染）。拆线后：覆盖无菌纱布24-48小时，观察有无伤口裂开（若裂开，根据情况二次缝合或保守换药）。四、换药并发症的预防与处理（一）出血预防：操作轻柔，避免损伤新生血管；抗凝患者提前与医师沟通，调整用药（如暂时停用抗凝药）。处理：少量出血用无菌纱布压迫止血（压迫时间≥5分钟）；中量出血用止血材料（如明胶海绵、止血粉）填充创面；大量出血需缝合止血或请医师处理。（二）伤口感染预防：严格无菌操作（包括环境、物品、手部消毒），评估患者感染风险（如糖尿病、免疫低下者加强防护）。处理：加强清创（去除坏死组织、分泌物），更换抗菌敷料，遵医嘱使用抗生素（根据药敏结果选择），留取分泌物做培养。（三）皮缘坏死或伤口裂开预防：换药时避免过度牵拉皮缘；控制血糖、营养支持（改善愈合基础）；严格把握拆线时机（避免过早或过晚）。处理：坏死组织清创后，用生长因子促进愈合；伤口裂开者，若张力小、创缘新鲜，可二次缝合；若张力大，采用保守换药（如湿性愈合敷料）促进肉芽生长后二期缝合。五、健康教育与随访管理（一）居家护理指导1.伤口观察教患者及家属识别异常信号：渗液增多（如敷料湿透速度加快）、异味、创面红肿、发热（体温＞38℃），出现上述情况及时联系医护。2.清洁与活动清洁：用生理盐水或温水清洁伤口周围皮肤，避免自行用碘伏、酒精过度消毒（易损伤肉芽组织）。活动：避免伤口部位过度活动（如四肢伤口减少负重、关节活动），防止创面撕裂或渗血。3.饮食管理普通患者：增加蛋白质（瘦肉、鸡蛋）、维生素（新鲜果蔬）摄入，促进肉芽生长。糖尿病患者：严格控糖（遵循糖尿病饮食），避免高糖、高脂食物，定期监测血糖。（二）随访安排门诊患者：术后2-3天首次换药，之后依伤口情况调整复诊频率（如清洁伤口3-5天复诊，感染伤口每日或隔日复诊）。居家患者：通过医院公众号、线上问诊平台反馈伤口照片，医护远程评估愈合情况，必要时线下就诊