医院手术室管理规程

医院手术室管理规程手术室作为医院开展手术诊疗的核心区域，其管理质量直接关乎患者安全、手术效果及医院感染防控成效。为规范手术室管理流程，保障医疗安全与质量，提升团队协作效率，结合临床实践需求及行业规范要求，制定本管理规程。一、总则1.管理目的规范手术室日常运营管理，确保手术操作安全规范、医疗质量稳定可控，同时有效预防与控制医院感染，为患者提供安全可靠的手术诊疗环境。2.适用范围本规程适用于医院手术室（含手术间、器械处理区、复苏室、无菌物品存放区等相关功能区域）的人员、环境、设备、手术流程及感染防控等全流程管理。3.管理原则遵循“安全优先、流程规范、高效协作、质量持续改进”原则，强化多学科协作，落实标准化操作，兼顾感染防控与诊疗效率的平衡。二、人员管理规范（一）人员资质与职责手术医师：需具备相应执业资格，熟悉手术方案设计与操作规范，术中对患者病情及手术安全全面负责，术后参与患者康复评估。麻醉医师：负责术前麻醉评估、术中麻醉实施与生命体征监测，术后参与患者复苏管理，保障围术期麻醉安全。手术室护士：分为巡回护士与器械护士，巡回护士负责手术间环境准备、患者管理、物资调配；器械护士负责手术器械准备、术中无菌操作配合、器械清点与管理。（二）行为与着装规范进入手术室人员需更换专用衣裤、鞋，佩戴帽子、口罩（覆盖口鼻）；限制区（手术间、无菌区）人员需加穿无菌手术衣、戴无菌手套；外出时需更换外出服，避免交叉污染。严禁在手术室内吸烟、饮食、携带无关物品，禁止无关人员随意进入手术间；术中保持专注，避免无关交谈或操作干扰。（三）培训与考核手术室人员需定期参加专业培训（含无菌技术、应急处置、新设备操作等），每年开展理论与实操考核，考核合格方可上岗；新入职人员需完成岗前培训并通过考核。三、手术室环境管理（一）区域功能划分与管理手术室按功能分为限制区（手术间、无菌物品存放间、器械灭菌区）、半限制区（器械准备间、复苏室、敷料打包区）、非限制区（值班室、会议室、更衣区）：限制区仅限手术团队及相关工作人员进入，进入前需完成手卫生、着装符合无菌要求；半限制区人员需换鞋、着清洁工作服，禁止携带污染物品进入；非限制区可着外出服，但需保持环境整洁，避免将污染物品带入。（二）清洁与消毒管理日常清洁：手术间每日术前、术后各清洁1次，用含氯消毒剂擦拭物表（手术台、器械台、地面等），术后及时清除血迹、分泌物等污染物；半限制区、非限制区每日清洁，每周彻底清扫1次。终末消毒：感染手术（如结核、气性坏疽等）术后，手术间需采用过氧乙酸熏蒸或专用消毒设备进行终末消毒，器械、物品按感染性医疗废物处理流程处置。空气净化：手术间配备层流净化系统，每日术前运行30分钟，术后运行1小时；无层流系统的手术间定期采用紫外线照射消毒（每次60分钟），并做好记录。（三）温湿度与通风控制手术间温度维持在22℃~25℃，相对湿度50%~60%；通风系统保持持续运行，确保空气洁净度达标（Ⅰ类手术间菌落数≤10CFU/m³，Ⅱ类≤200CFU/m³）。四、设备与器械管理（一）设备管理建立手术设备台账（含型号、购置时间、维护记录），专人负责管理；设备使用前需检查性能（如电刀、麻醉机、无影灯等），使用后清洁、归位，定期（每月）维护校准，故障设备及时报修并悬挂“待修”标识。急救设备（如除颤仪、急救呼吸球囊）需处于备用状态，每周检查并记录电量、性能，确保随时可用。（二）器械与耗材管理器械管理：手术器械按“清洗-消毒-灭菌-存放-使用”流程管理，污染器械术后立即送消毒供应中心清洗，无菌器械存放于无菌物品架（距地面≥20cm、距墙≥5cm），使用前双人清点数量与完整性。耗材管理：无菌耗材（如缝合线、手套、敷料）专人管理，按有效期先后存放（“先进先出”），定期清点库存，过期或包装破损耗材禁止使用。五、手术流程管理（一）术前准备患者管理：术前1日评估患者病情（含过敏史、基础疾病），确认手术方案与麻醉方式；手术当日核对患者身份、手术部位（“手术安全核查”），建立静脉通路，做好体位摆放准备。环境与物资准备：手术间提前30分钟调节温湿度、开启层流；器械护士按手术需求准备器械包、耗材，巡回护士检查设备性能、备好急救药品。（二）术中管理严格执行无菌操作：手术人员遵守“无菌区域”原则（如背部、肩部以下视为污染区），器械台保持无菌，污染器械、物品及时移出手术台。麻醉与生命体征监测：麻醉医师全程监测患者生命体征，记录麻醉深度、用药情况；巡回护士观察患者体位、输液情况，及时传递术中所需物品。手术记录与沟通：手术医师及时记录术中情况（如出血量、病理标本处理），团队成员保持有效沟通，遇突发情况（如大出血、设备故障）立即启动应急预案。（三）术后处理患者转运：术后患者由麻醉医师、护士共同护送回病房/ICU，交接生命体征、术中情况、引流管及注意事项。手术间与器械处理：术后及时清理手术间（移除污染物、消毒物表），器械送消毒供应中心处理；医疗废物（如锐器、感染性敷料）按分类要求封装、标识，由专人转运。六、感染防控管理（一）感染监测定期（每月）监测手术间空气、物表、医护人员手卫生（菌落数≤5CFU/cm²）、灭菌器械（灭菌效果达标），监测结果存档并分析改进。对感染手术患者进行术后随访，统计手术部位感染率，分析感染原因并制定防控措施。（二）消毒隔离与职业防护污染器械、物品与清洁物品严格分区放置，锐器使用后立即放入防刺容器；术中合理使用抗菌药物，预防手术部位感染。医护人员操作时佩戴手套、口罩、护目镜（必要时），发生职业暴露（如针刺伤）立即挤出伤口血液、冲洗消毒，报告感染管理科并跟进处理。七、应急管理（一）应急预案制定针对停电、停水、设备故障（如麻醉机故障、电刀失灵）、患者心跳骤停、术中大出血等突发情况，制定专项应急预案，明确处置流程、责任分工。（二）应急物资与演练储备应急物资（如应急电源、手动吸引器、急救药品），定期检查有效期与性能，确保随时可用。每季度开展应急演练（如停电后手术间应急照明、设备故障替代方案），评估演练效果并优化预案。八、质量管理与持续改进（一）质量监控成立手术室质控小组，定期（每周）检查手术流程合规性、环境清洁度、设备维护情况，每月汇总分析问题（如无菌操作违规、感染率超标），提出整改措施。（二）持续改进通过手术病例讨论、不良事件分析（如器械清点失误、感染事件），优化管理流程；引入新技术、新设备时，同步更新操作规程，确保管理质量与时俱进。九、附则1.本规程由医院医务部、护理部、感染管理科共同解释，各科室