青大外科护理学教案24门静脉高压症病人的护理

青岛大学教案（理论教学用）第次课学时：2授课对象章节门静脉高压症病人的护理教学目的和要求1．掌握门静脉解剖2．熟悉门静脉高压症的病理、生理3．掌握门静脉高压症的表现、治疗原则、护理讲授主要内容1．门静脉解剖2．门静脉高压症的病理、生理3．门静脉高压症的表现、治疗原则、护理重点难点门静脉高压症的病理、生理要求掌握知识点和分析方法门静脉高压症的表现、治疗原则、护理教授思路，采用的教学方法和辅助手段，板书设计，重点如何突出，难点如何解决，师生互动等1． 门静脉的解剖（10分钟讲授）2．门静脉高压症的病理、生理（30分钟讲授）3．门静脉高压症的表现、治疗原则（60分钟讲授）作业布置病例讨论主要参考资料1．《外科学》第六版吴在德主编2．《外科护理学》第四版曹伟新主编备注青岛大学讲稿讲授内容备注解剖概要门静脉系位于两个毛细血管网之间：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦.门、腔静脉间四个交通支：1.胃底、食管下段交通支2.直肠下端、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支病因1、肝硬变90％以上南方地区，主要是血吸虫病性肝硬化，其他地区主要是肝炎后肝硬化。2、肝外门静脉阻塞如门静脉主干的先天性畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门静脉内血栓形成和粘连等，均少见。病理生理肝硬化时1.肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使之变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻，压力也随之增高；2.肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多平时不开放的动静脉交通支开放。按阻力增加的部位分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型又可分为窦前、窦后和窦型。肝前：门V狭窄阻塞肝后：Budd-Chiari综合征肝内窦前阻塞病因主要是血吸虫病。窦后和窦型病因主要是肝炎后肝硬化门静脉高压症形成后，发生下列病理变化1.脾肿大和脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水 腹水原因：①肝功能减退，白蛋白合成障碍，血浆胶体渗透压下降，使血浆外渗，这是主要原因；②门静脉受阻，静水压升高；③淋巴回流受阻；④抗利尿激素上升；⑤醛固酮分泌增多。临床表现1.脾肿大、脾功能亢进早期即可有脾脏充血、肿大，程度不一，在左肋缘下可扪及。后期可伴有脾功能亢进。2.呕血和黑便食管胃底曲张静脉突然破裂发生大出血，是门静脉高压症时最凶险的并发症，一次出血量可达lOOO—2000ml。由于肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进导致的血小板计数减少，因此一旦发生出血，难以自止。血液在胃肠内经胃酸及其他消化液的作用，随粪便排出时呈柏油样黑便。大出血、休克、和贫血可致肝细胞严重缺氧坏死，极易诱发肝性脑病。3.腹水肝功能严重受损的表现。常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮肿。4.其他可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。辅助检查(一)血常规检查脾功能亢进时，全血细胞计数减少。(二)肝功能检查常反映为血浆白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。肝炎后肝硬化血清转氨酶和血胆红素增高(三)影像学检查1．B超检查可了解肝脏和脾脏的形态、大小、有无腹水及门静脉扩张。2．食管吞钡x线检查可发现食管和胃底静脉曲张的征象。在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管粘膜呈虫蚀状改变；排空时则表现为蚯蚓样或串珠状负影。3．腹腔动脉(静脉相)或肝静脉造影可确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。诊断要点(一)肝硬化病史。(二)症状和体征脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水。(三)实验室检查全血细胞减少及血浆白／球蛋白倒置。处理原则以内科综合治疗为重点。制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进。(一)食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1．非手术治疗(1)紧急处理：绝对卧床休息；开通静脉通道、快速输液、输血；维持呼吸道通畅，防止呕血误吸引起窒息或吸人性肺炎。(2)应用血管加压素：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸生长抑素八肽，作用机制为抑制生长激素和胃肠肽内分泌激素的病理性分泌过多可使内脏小动脉收缩、门静脉血流量减少。(3)内镜治疗1）硬化剂治疗：经纤维内镜将硬化剂(鱼肝油酸钠)直接注入曲张静脉内，使之闭塞及其粘膜下组织硬化，达到止血和预防再出血目的。主要并发症是食管粘膜溃疡、狭窄或穿孔。2）套扎治疗(4)三腔管压迫止血：（插图）利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，以此争取时间作紧急手术准备。(5)介入放射疗法：经颈静脉在肝静脉与门静脉的主要分支间置入支架，建立门体分流通道。即经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化剂治疗无效、肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的病人2．手术治疗(1)分流术：通过手术吻合血管的方法，使门静脉血液分流到压力较低的腔静脉内，以降低门静脉压力，制止出血。常用分流手术包括：①门腔静脉分流术：②脾肾静脉分流术：③脾腔静脉分流术：④肠系膜上、下腔静脉分流术：（插图）（2）断流术以贲门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉的入肝血流。适合于门静脉系统中无可供与体静脉吻合的通畅静脉、肝功能较差(childC级)及不适合作分流术的病人。（插图）(二)腹水的外科治疗对肝硬化引起的顽固性腹水，有效的治疗方法是肝移植。其他疗法包括TIPS和腹腔－静脉转流术。该手术是将内有单向活瓣的硅胶管一端置人腹腔，另一端经胸壁皮下隧道插入颈内静脉并达上腔静脉。利用胸腹腔间的压