2025年定点医疗机构数据治理整改自查自纠整改报告

2025年定点医疗机构数据治理整改自查自纠整改报告为贯彻落实国家医保局《关于进一步加强定点医疗机构医保数据治理的通知》（医保发〔2024〕XX号）要求，我院于2025年3月至5月开展数据治理专项自查自纠工作，成立由分管院长任组长，信息科、医保科、医务科、护理部及各临床科室负责人组成的专项工作组，通过系统数据比对、病历抽查、接口测试、日志分析等方式，全面梳理数据采集、存储、传输、应用全流程问题，现将自查发现问题及整改情况报告如下：一、自查发现主要问题（一）数据质量问题突出。一是基础信息一致性不足，抽查2025年14月HIS系统与医保信息平台患者基础数据，发现1000份病历中15份身份证号存在末位校验码错误（占比1.5%），3份姓名因手写录入导致音同字不同（如“张莉”误录为“张俪”）；23个科室的医师职称信息未及时同步更新（占科室总数32.8%），其中5名医师已晋升副主任医师但系统仍显示主治医师。二是诊疗数据完整性缺失，2025年14月医保结算清单中，87份CT检查报告未按要求上传（占同期CT检查量0.8%），主要原因为放射科未勾选“同步医保”选项；12例住院患者的手术记录在HIS系统中未填写“手术分级”字段（占手术病例0.3%），导致医保系统无法准确识别手术等级。三是数据时效性不达标，2025年14月医保结算数据平均上传延迟2.3天（政策要求≤1天），其中7例因收费员漏点“上传”按钮延迟达7天；门诊处方数据与医保系统对接时，3%的处方（日均约15条）因系统接口拥堵延迟超过30分钟。（二）数据安全存在隐患。一是权限管理不严格，抽查50个医保相关操作账号，发现8个护士账号同时具备医保数据查询、修改权限（如可直接调整患者医保类型），违反“最小权限原则”；3个科室主任账号长期未注销（相关人员已调岗6个月以上），存在越权访问风险。二是日志记录不完整，2025年3月医保数据访问日志中，5次患者费用明细查询无操作人记录（占当月查询量0.2%）；12次数据修改操作未记录修改前后内容（占修改量4.1%），无法追溯责任。三是传输安全不达标，医保接口测试显示，3个科室的检查数据传输仍使用TLS1.0协议（占接口总数21.4%），未按要求升级至TLS1.2及以上；4个移动端设备（如护士站PAD）访问医保系统时未启用设备绑定，存在异地登录风险（2025年14月监测到2次非本院IP登录记录）。（三）数据应用效能不足。一是统计口径不统一，HIS系统与医保系统“住院天数”计算方式存在差异（HIS按自然日，医保按24小时），导致2025年14月32例患者结算数据与实际住院时长不符（差异12天）；“药占比”统计中，HIS系统包含中药颗粒剂，而医保系统仅统计西药及中成药，造成15例科室药占比数据偏差（最大偏差3.7%）。二是分析模型滞后，DRG分组预警模型未及时更新2025版医保目录，4月出现5例“冠状动脉支架置入术”高套编码（实际应为“球囊扩张术”）未被系统识别；DIP点数法结算中，2例“肺炎”病例因未纳入最新合并症分组规则，导致医保支付金额与实际诊疗成本偏差超10%。二、整改措施及整改进展（一）数据质量提升专项整改。针对基础信息不一致问题，5月10日前完成HIS系统与医保平台数据同源改造，以HIS为唯一数据源，每日凌晨自动同步患者姓名、身份证号、医师职称等关键信息，同步后由医保科人工复核（每日抽查50条）；建立“错误数据台账”，已修正历史错误数据212条（截至5月25日）。针对诊疗数据缺失问题，5月15日升级检查检验系统，设置“同步医保”为必选字段（未勾选无法提交报告），放射科、检验科配置专人每日17:00前核查未上传数据（截至5月25日，漏传报告降至0）；手术记录模块增加“手术分级”必填校验（未填写无法保存），医务科每日抽查手术病历（5月以来未再出现漏填）。针对数据时效性问题，5月20日改造医保结算系统，设置“自动上传”功能（结算完成后30分钟内自动推送），并向收费员手机推送“未上传提醒”（5月21日至今，延迟上传病例降至0）；门诊处方接口扩容升级，5月25日完成测试（延迟已控制在5分钟内）。（二）数据安全强化整改。针对权限管理问题，5月10日前完成账号清理，注销闲置账号3个，调整护士账号权限（仅保留查询功能，修改权限收归医保科），新增“账号定期审核”机制（每月最后一周核查）。针对日志记录问题，5月15日升级日志管理系统，覆盖医保数据查询、修改、导出全流程，记录内容包括操作人、时间、IP、修改前后字段（5月16日至今未再出现无记录操作）；日志存储周期由2年延长至5年，设置“日志缺失”自动报警（触发后1小时内反馈信息科）。针对传输安全问题，5月20日启动接口协议升级，6月10日前完成所有接口TLS1.3改造（目前已完成7个，剩余3个6月15日前完成）；移动端设备启用“IP+设备MAC地址”双绑定，5月25日完成12台PAD绑定（非绑定设备登录需二次认证）。（三）数据应用优化整改。针对统计口径问题，5月12日组织信息科、医保科、医务科联合制定《数据统计标准手册（2025版）》，明确“住院天数”按24小时计算（入院时间至次日同时间为1天），“药占比”统一剔除中药颗粒剂；5月15日开展全院培训（覆盖200余人次），5月20日起按新标准执行（5月21日至今未出现口径差异）。针对分析模型滞后问题，5月18日与XX科技公司签订协议，6月30日前完成DRG/DIP模型升级（纳入2025版医保目录及分组规则）；同步建立“模型动态更新”机制（每月第1周根据医保政策调整模型参数），设置“异常数据人工复核岗”（医保科每日抽查10%预警数据）。三、长效机制建设为巩固整改成果，我院已制定《数据治理管理办法（试行）》，明确信息科负责数据技术保障、医保科负责数据质量审核、医务科负责诊疗数据源头质控、护理部负责护理数据规范录入的职责分工；建立“数据质量月度通报”制度（每月5日前发布上月数据错误率、延迟率等指标），将数据治理成效纳入科室绩效考核（占比5%），与科主任年度评优挂钩；每季度