关于中国重症肌无力诊断和治疗指南(2025版)一文的更正

关于中国重症肌无力诊断和治疗指南(2025版)一文的更正在诊断标准部分，针对抗体检测的覆盖范围进行了扩展。旧版指南对Lrp4抗体（低密度脂蛋白受体相关蛋白4抗体）的临床意义阐述不足，仅提及“部分患者可检测到其他抗体”。新版基于2022年《Neurology》发表的多中心队列研究（纳入1200例MG患者），明确Lrp4抗体阳性率约占血清阴性MG的15%20%，且其阳性患者更易表现为单纯眼肌型（占比63%），对胆碱酯酶抑制剂反应较差但对免疫治疗敏感。因此，新版要求对AChR抗体（乙酰胆碱受体抗体）和MuSK抗体（肌肉特异性酪氨酸激酶抗体）均阴性的患者，需常规检测Lrp4抗体，并将其纳入血清学分层诊断标准，即“血清阳性MG”包括AChR+、MuSK+或Lrp4+任一阳性，“血清阴性MG”定义为三者均阴性。临床分型部分，旧版沿用Osserman分型但未细化儿童与成人差异。新版结合2023年《PediatricNeurology》儿童MG队列研究（n=350），新增“儿童型MG”亚类，明确其与成人型的核心差异：儿童型起病年龄＜18岁，眼肌型比例更高（75%vs成人50%），AChR抗体阳性率较低（儿童40%vs成人80%），且胸腺异常（胸腺增生或胸腺瘤）发生率显著低于成人（儿童＜5%vs成人约30%）。同时，将成人型中的“迟发型MG”（起病年龄＞50岁）单独列出，强调其常合并自身免疫共病（如甲状腺功能异常、类风湿关节炎）及更易出现呼吸肌无力危象的特点。治疗原则中，免疫调节治疗的启动时机和药物选择进行了重要调整。旧版推荐“眼肌型MG先单用地西泮或胆碱酯酶抑制剂，无效后再启动免疫治疗”，但2023年《LancetNeurology》发表的EOMG研究（早期眼肌型MG随机对照试验，n=240）显示，发病6个月内联合使用小剂量泼尼松（0.25mg/kg/d）与溴吡斯的明，可使3年内心肌型进展风险从45%降至18%（P＜0.001）。因此，新版将眼肌型MG的免疫治疗启动时间提前至“确诊后3个月内”，推荐方案为溴吡斯的明（60120mgtid）联合泼尼松（0.20.3mg/kg/d），并强调需监测血糖、骨密度等激素相关副作用。生物制剂的推荐等级显著提升。旧版仅将利妥昔单抗（抗CD20单抗）作为“难治性MG三线选择”，但2024年《NewEnglandJournalofMedicine》发表的REGAIN研究（多中心、双盲、安慰剂对照试验，n=176）显示，利妥昔单抗（1000mg×2次，间隔2周）治疗6个月时，MGADL（重症肌无力日常生活能力量表）评分改善≥3分的患者比例为62%，显著高于安慰剂组的29%（P=0.0002）。基于此，新版将利妥昔单抗推荐为“抗AChR抗体阳性的难治性全身型MG二线治疗”（证据等级A级），并明确其适用人群：对激素联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）治疗3个月无缓解，或因副作用无法耐受者。此外，补体C5抑制剂依库珠单抗的适应症从“MuSK抗体阳性MG”扩展至“所有类型难治性MG”，推荐剂量调整为初始4周900mg/周，之后1200mg/2周（原方案为1200mg/周），依据是2023年美国重症肌无力基金会（MGFA）更新的药代动力学数据，显示该方案可维持血清C5抑制率＞95%。胸腺手术的适应症标准进一步细化。旧版建议“全身型MG且AChR抗体阳性患者，无论胸腺是否异常均考虑胸腺切除”，但2023年《JAMANeurology》发表的MGTX研究长期随访（中位随访7年，n=366）显示，胸腺正常的AChR抗体阳性患者术后5年缓解率（28%）与药物治疗组（25%）无显著差异（P=0.67），而胸腺增生患者术后缓解率（52%）显著高于药物组（31%）（P=0.003）。因此，新版将胸腺手术适应症调整为：①AChR抗体阳性的全身型MG；②合并胸腺瘤（无论MG类型）；③胸腺增生（通过增强CT或MRI证实胸腺体积＞20ml且密度不均）。同时，明确不推荐胸腺正常的AChR抗体阳性眼肌型MG患者手术。特殊人群管理部分，妊娠期MG的药物调整更趋精准。旧版建议“妊娠期间停用硫唑嘌呤”，但2024年《JournalofNeurology》发表的妊娠登记研究（n=187例使用硫唑嘌呤的孕妇）显示，低剂量硫唑嘌呤（＜2mg/kg/d）未增加胎儿畸形率（3.2%vs普通人群3.5%），且可有效控制母体MG症状。因此，新版允许妊娠期继续使用硫唑嘌呤（剂量≤2mg/kg/d），但需监测全血细胞计数；同时，新增静脉注射免疫球蛋白（IVIG）在妊娠期的推荐，明确其为“重症发作时首选治疗”（剂量0.4g/kg/d×5d），因胎盘转运率低（＜5%），对胎儿影响小。危象管理中，机械通气的拔管标准新增神经电生理指标。旧版仅依据临床症状（如咳嗽有力、潮气量＞15ml/kg），新版结合2023年《CriticalCareMedicine》的多中心研究（n=120例MG危象患者），增加“重复神经电刺激（RNS）低频（3Hz）衰减幅度＜10%”作为拔管辅助指标，可使拔管失败率从22%降至8%（P=0.02）。此外，明确血浆