急救医学关键技能：脓毒性休克护理课件

急救医学关键技能：脓毒性休克护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我常说：“脓毒性休克是一场与时间赛跑的‘生死战’，而护士是最前线的‘排雷兵’。”记得去年冬天一个夜班，监护仪的报警声突然尖锐响起——3床刚收治的肺炎患者血压骤降至78/45mmHg，乳酸3.9mmol/L，意识开始模糊。那一刻，我握着患者冰凉的手，看着家属泛红的眼眶，深切意识到：脓毒性休克的护理，容不得半点疏漏。脓毒性休克是感染引起的危及生命的器官功能障碍，全球每3秒就有1人因它死亡（引用WHO数据）。在急诊科，我们面对的不仅是“血压低、心率快”的表象，更是感染灶持续释放毒素、微循环障碍、细胞缺氧的复杂病理链条。护理工作贯穿早期识别、精准干预、并发症防控全程，每一个护理决策都可能改写患者的命运。今天，我想用亲身经历的病例，和大家聊聊脓毒性休克护理的“关键密码”。02病例介绍病例介绍2023年11月15日，凌晨2:10，120送来了68岁的张大爷。家属说：“老爷子咳嗽、发烧3天，在家吃了头孢不管用，昨晚突然说‘冷得发抖’，现在叫他都不太应了。”我快速扫了眼转运单：体温39.2℃，心率132次/分，血压92/58mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持中），指脉氧88%（鼻导管3L/min）。查体时，张大爷意识模糊，能简单对答但反应迟钝；皮肤湿冷，四肢花斑，甲床发绀；双肺底可闻及湿啰音，右下腹轻压痛（既往有慢性胆囊炎史）；尿量30ml/h（近2小时）。急诊血气：pH7.28，乳酸4.5mmol/L，PaO₂58mmHg；血常规：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞91%；降钙素原（PCT）12.3ng/ml；床边超声提示胆囊壁增厚、毛糙，可见絮状回声。结合SOFA评分（呼吸2分、凝血1分、循环2分、意识1分，共6分），我们明确诊断：脓毒性休克（感染源考虑胆囊继发肺部感染）。病例介绍从接诊到入抢救室，不过10分钟，但张大爷的血压已掉到75/40mmHg，监护仪上的心率像敲鼓般跳到145次/分。家属攥着我的袖子问：“护士，他是不是不行了？”我一边调整氧流量，一边轻声说：“我们正在全力抢救，您先别急，有情况我马上告诉您。”那一刻，我知道，护理的第一步不是操作，而是给患者和家属“托底”的安全感。03护理评估护理评估脓毒性休克的护理评估，是一场“多维度扫描”。面对张大爷，我们从“时间线、生命体征、器官功能、感染灶”四个维度展开：病史与时间线评估详细追问家属：发热始于3天前（最高39℃），伴寒战、咳嗽（白痰），无胸痛；2天前食欲下降，自述“肚子胀”；12小时前出现恶心、呕吐1次（胃内容物），尿量减少（平时每日约1500ml，近24小时约800ml）；6小时前意识渐模糊，测血压85/50mmHg（未用药）。这提示感染进展迅速，从局部（胆囊/肺部）向全身扩散，符合脓毒性休克“进行性器官功能障碍”的特征。生命体征动态监测我们每15分钟记录1次：心率（130-150次/分）、血压（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持下70-85/40-50mmHg）、呼吸（28-32次/分，浅快）、体温（38.5-39.5℃，使用冰毯后降至38.2℃）。特别注意“毛细血管再充盈时间”——轻压甲床3秒，张大爷的恢复时间长达5秒（正常＜2秒），提示外周灌注极差。器官功能评估循环系统：中心静脉压（CVP）5mmHg（正常8-12mmHg），混合静脉血氧饱和度（ScvO₂）62%（目标＞70%），提示容量不足合并氧利用障碍；01呼吸系统：氧合指数（PaO₂/FiO₂）145（正常＞300），双肺听诊湿啰音增多，提示ARDS早期；02肾功能：血肌酐135μmol/L（基础值78μmol/L），尿量0.4ml/kg/h（目标＞0.5ml/kg/h），提示急性肾损伤（AKI）1期；03神经系统：GCS评分12分（睁眼3分、语言4分、运动5分），较入院时（14分）下降，提示脑灌注不足。04感染灶定位结合超声、PCT（＞10ng/ml强烈提示细菌感染）及症状（右下腹压痛），高度怀疑胆囊感染继发菌血症。我们立即联系外科急会诊，同时留取血培养（双瓶双侧）、痰培养，为后续抗生素调整提供依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，每项都紧扣“病理-生理-临床”链条：01气体交换受损：与肺毛细血管通透性增加、肺泡水肿有关（依据：低氧血症、氧合指数下降、呼吸浅快）；03潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）：与持续低灌注、炎症风暴有关（依据：ScvO₂低、血肌酐升高、意识状态下降）；05组织灌注无效（外周及重要器官）：与感染性休克致微循环障碍、有效循环血容量不足有关（依据：血压低、四肢花斑、尿量少、ScvO₂低）；02体温过高：与细菌感染致炎症因子释放有关（依据：体温39.2℃、PCT升高）；04焦虑（家属）：与病情危重、治疗效果不确定有关（依据：家属反复询问“会不会死”“还要花多少钱”）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标围绕“稳循环、保氧合、控感染、防并发症、安人心”展开，每项措施都需“精准、动态、个体化”。组织灌注无效——液体复苏与血管活性药物管理目标：6小时内达到早期目标导向治疗（EGDT）标准：CVP8-12mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO₂≥70%。措施：快速补液：遵医嘱予乳酸林格液30ml/kg（张大爷68kg，需2040ml），前1小时输入1000ml。我全程守护床旁，每15分钟评估CVP（从5→8→10mmHg）、血压（从75/40→88/55→95/60mmHg）、尿量（从30→50→70ml/h）。补液时注意观察颈静脉充盈情况（从塌陷到轻度充盈），避免过快导致肺水肿（听诊双肺湿啰音未增多）。组织灌注无效——液体复苏与血管活性药物管理血管活性药物滴定：去甲肾上腺素从0.1μg/kg/min起始，根据MAP调整（目标≥65mmHg）。我每5分钟记录泵速与血压：当补液1000ml后，MAP升至68mmHg，泵速维持0.1μg/kg/min；2小时后MAP稳定在72mmHg，尝试下调至0.08μg/kg/min，血压未下降，继续观察。监测乳酸：每2小时测乳酸（从4.5→3.2→2.1mmol/L），乳酸下降＞10%提示灌注改善，这是比血压更敏感的指标。气体交换受损——氧疗与呼吸支持目标：氧合指数≥200，动脉血氧饱和度（SpO₂）≥92%。措施：高流量氧疗：初始予文丘里面罩（FiO₂50%），SpO₂升至90%；但患者呼吸仍30次/分，血气PaCO₂32mmHg（提示过度通气），考虑早期ARDS，改为无创通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O），1小时后SpO₂94%，呼吸24次/分。体位管理：抬高床头30，每2小时翻身拍背（避开右下腹压痛区），促进痰液引流。张大爷意识模糊，我用压舌板辅助开口，经口吸痰1次（吸出白色黏痰约5ml），吸痰前后予纯氧2分钟，避免血氧骤降。呼吸力学监测：观察无创通气时的人机同步性（无明显对抗）、潮气量（450ml，6ml/kg理想体重），避免容量伤。体温过高——控温与炎症调控目标：体温≤38.5℃，减少氧耗。措施：物理降温：冰毯覆盖背部，冰袋置于双侧腋窝、腹股沟（避开右下腹），每30分钟检查皮肤（无冻伤）；温水擦拭四肢（患者寒战明显，未用酒精）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（意识模糊者用鼻饲），30分钟后体温降至38.2℃。避免使用激素（可能掩盖感染），但监测IL-6、TNF-α等炎症因子（后续结果：IL-6890pg/ml，提示炎症风暴）。环境控制：调节室温22-24℃，减少盖被（患者出汗多，及时更换病号服，避免受凉）。潜在MODS——多器官功能保护目标：72小时内血肌酐≤176.8μmol/L，GCS评分≥14分，血小板≥100×10⁹/L。措施：肾脏保护：维持MAP≥65mmHg（避免肾灌注不足），记录每小时尿量（目标＞0.5ml/kg/h）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），张大爷后续用哌拉西林/他唑巴坦抗感染。脑保护：保持头高位15-30，避免颈部扭曲（影响脑血流）；观察瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）、意识（每小时唤醒评估：“张大爷，我是护士小李，您捏下我的手”）。凝血功能监测：每6小时查血常规（血小板从150→120→105×10⁹/L），D-二聚体（0.8→1.2μg/ml），警惕DIC（未出现皮肤瘀斑、穿刺点渗血）。焦虑（家属）——心理支持与信息透明目标：家属情绪稳定，配合治疗。措施：定时沟通：每2小时向家属汇报病情（“张大爷现在血压稳定了，尿量也在增加”“我们正在找感染源，外科医生马上来会诊”），用通俗语言解释术语（如“乳酸高说明身体缺氧，现在已经降下来了”）。情感支持：家属蹲在走廊哭时，我递上温水：“我知道您着急，我们和您一样希望他好起来。有什么问题随时问我，我一定如实说。”参与决策：外科建议急诊胆囊穿刺引流时，我陪家属看超声图像，解释“穿刺是为了引流出脓液，控制感染”，帮助他们理解治疗必要性。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脓毒性休克的并发症像“连环雷”，一个处理不当可能引发多米诺效应。张大爷住院72小时内，我们重点防范了以下3类：ARDS（急性呼吸窘迫综合征）观察要点：呼吸频率＞30次/分，SpO₂＜90%（高流量氧疗下），胸片出现“白肺”。张大爷入院12小时后，呼吸增快至35次/分，SpO₂88%（无创通气下），血气PaO₂52mmHg（FiO₂60%），氧合指数87（诊断ARDS）。护理措施：立即转为气管插管机械通气（模式PCV，潮气量420ml，PEEP10cmH₂O），设置小潮气量（6ml/kg）避免肺损伤；监测气道平台压（≤30cmH₂O）；每4小时评估呼吸力学（顺应性、阻力）；俯卧位通气（每日12小时），我和同事每2小时协助翻身，注意保护气管导管、深静脉置管。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐较基础值升高≥50%。张大爷入院24小时尿量0.4ml/kg/h，血肌酐158μmol/L（升高102%），诊断AKI2期。护理措施：限制液体入量（前一日尿量+500ml）；监测血电解质（血钾4.8mmol/L，警惕高钾）；避免静脉造影剂（如需检查优先选超声）；必要时准备CRRT（连续性肾脏替代治疗）。张大爷经补液和维持MAP后，48小时尿量恢复至0.6ml/kg/h，血肌酐降至120μmol/L。DIC（弥散性血管内凝血）观察要点：血小板进行性下降（＜100×10⁹/L），PT/APTT延长，D-二聚体＞1μg/ml，皮肤瘀点瘀斑。张大爷血小板最低98×10⁹/L，D-二聚体1.5μg/ml，未达DIC诊断标准（需3项异常），但需警惕。护理措施：避免反复穿刺（选用静脉留置针），按压穿刺点5分钟以上；观察口腔黏膜、鼻道有无出血；补充血小板（如＜50×10⁹/L伴出血）。张大爷未出现出血表现，72小时后血小板升至110×10⁹/L。07健康教育健康教育脓毒性休克的“战场”不仅在抢救室，更在院外预防和出院后管理。张大爷病情稳定后（72小时乳酸正常、MAP稳定、尿量达标），我们针对他和家属做了3方面教育：感染预防——“小问题别硬扛”基础疾病管理：张大爷有胆囊结石史（未手术），教育他“吃油腻食物后如果肚子疼、发烧，要马上就医，别自己吃药”；疫苗接种：建议接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗（降低肺部感染风险）；个人卫生：勤洗手（尤其饭前便后），避免接触感冒患者，咳嗽时掩住口鼻。早期识别——“这些信号要警惕”教家属观察“脓毒症预警信号（qSOFA）”：意识改变（“叫他反应慢，或者烦躁”）；呼吸增快（＞22次/分）；收缩压≤100mmHg（“用家用血压计测，如果低于这个数要打120”）。出院后随访——“康复不是终点”饮食调理：低脂饮食（避免煎蛋、肥肉），少量多餐；复诊计划：1周后复查血常规、PCT、肝肾功能；1月后外科门诊评估胆囊手术指征。最后，我给家属留了科室电话：“有任何拿不准的情况，随时打过来，我们帮您判断要不要急诊。”用药指导：抗生素需足疗程（14天），不可自行停药；08总结总结回想起张大爷转出ICU那