急救医学关键技能：心脏骤停护理课件

急救医学关键技能：心脏骤停护理课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言ONE前言记得去年冬天那个夜班，急诊科的红灯突然急促亮起。推床被医护人员快步推进抢救室时，我一眼就看到患者口唇发绀、四肢湿冷——这是典型的心脏骤停前驱表现。当监护仪跳出直线的那一刻，护士长的声音像警报又像定盘星：“启动抢救流程，护士站准备除颤仪！”那一夜，我们用42分钟从死神手里抢回了一位58岁的冠心病患者。心脏骤停（SuddenCardiacArrest,SCA）是急诊医学中最紧急的危重症，全球每年约有380万人发生心脏骤停，院外生存率仅约10%[1]。作为急救护理的核心成员，我们不仅要熟练掌握心肺复苏（CPR）、除颤、气道管理等“硬技能”，更要在黄金4-6分钟内完成评估、决策、干预的“软衔接”。这份课件，我想用亲身经历的病例为线索，和大家聊聊心脏骤停护理的“关键密码”——从判断到抢救，从复苏到康复，每个环节都藏着“生死时速”的细节。02病例介绍ONE病例介绍先和大家分享我参与抢救的典型病例：患者张某，男，58岁，既往有冠心病史10年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀。2023年12月15日19:30，患者在家中突发胸痛，家属描述“捂着胸口说‘像压了块石头’，接着喊了一声就倒了”。19:32家属拨打120，急救车19:38到达现场，发现患者意识丧失、无自主呼吸、颈动脉搏动消失，立即开始胸外按压；19:40除颤1次（单向波200J），转为室颤；19:42再次除颤（200J），心律转为窦性；19:45气管插管成功，接呼吸机辅助通气；19:50到达我院急诊科，此时距发病已20分钟。入科时查体：体温35.8℃（低体温），血压85/50mmHg（多巴胺维持），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；动脉血气：pH7.28（酸中毒），PaO₂85mmHg（低氧血症），病例介绍BE-6mmol/L（代谢性酸中毒）；心电图提示广泛前壁心肌梗死；心肌酶谱：肌钙蛋白I3.2ng/mL（升高）。经多学科协作，患者于21:00完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术后转入ICU。72小时后意识恢复（GCS评分13分），14天后康复出院。这个病例贯穿了心脏骤停的“黄金链”：早期识别与呼救（家属及时拨打120）、早期CPR（急救人员3分钟内开始按压）、早期除颤（6分钟内首次除颤）、早期高级生命支持（10分钟内插管）、综合复苏后治疗（亚低温、PCI）。而护理的身影，始终穿插在每个环节的“缝隙”里——比如按压时调整患者体位防止误吸，除颤前确认所有人“离开床栏”，记录用药时间精确到秒……这些细节，正是决定患者生存质量的关键。03护理评估ONE护理评估心脏骤停的护理评估要贯穿“院前-院内-复苏后”全流程，像剥洋葱一样逐层深入。院前评估（黄金4分钟）当急救车到达现场，护士的第一反应不是冲上去按压，而是“快速三查”：一查环境安全（有无漏电、坠物），二查患者反应（拍打双肩喊“先生！能听见吗？”），三查呼吸（俯身看胸廓有无起伏，时间5-10秒）。如果患者无反应且无正常呼吸（仅有濒死叹息样呼吸也算），立即启动CPR并呼救。本例中，急救护士到达现场时，患者已无反应、无呼吸，颈动脉搏动消失（评估时间7秒），符合心脏骤停诊断。同时，通过家属获取病史（冠心病、未规律监测血压）、发病诱因（晚餐后情绪激动）、用药情况（当天漏服阿司匹林）——这些信息在后续抢救中至关重要（比如漏服抗血小板药物可能影响PCI决策）。院内初始评估（高级生命支持阶段）患者入抢救室后，护士需在5分钟内完成“ABCDE”快速评估：A（Airway）：气道是否通畅？本例患者已气管插管，需确认导管深度（距门齿23cm，双肺呼吸音对称）、气囊压力（25cmH₂O，防止漏气或黏膜损伤）；B（Breathing）：呼吸频率（呼吸机设置潮气量500ml，频率12次/分）、血氧饱和度（维持95%-98%）、动脉血气（提示低氧血症和酸中毒）；C（Circulation）：心率（110次/分，窦性心律）、血压（多巴胺5μg/kg/min维持）、中心静脉压（8cmH₂O，提示容量不足）；D（Disability）：神经功能评估（GCS评分3分，双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝）；E（Exposure）：全身暴露检查（无外伤、皮疹，四肢湿冷，皮肤花斑提示末梢循环差）。复苏后评估（脑功能与器官支持）患者转入ICU后，护理评估重点转向“脑-心-肾”多器官功能：脑功能：每小时监测GCS评分（从3分逐渐升至13分）、瞳孔变化（对光反射从迟钝到灵敏）、肌阵挛（无异常抽搐）；心功能：持续心电监护（观察ST段变化，有无再发室颤）、中心静脉压（维持8-12cmH₂O）、乳酸（从6mmol/L降至2mmol/L，提示组织灌注改善）；肾功能：每小时尿量（从20ml/h升至50ml/h）、血肌酐（从180μmol/L降至110μmol/L）。评估不是机械的“打钩”，而是动态的“拼图”。比如本例中，患者复苏后持续低体温（35.8℃），结合指南（2020AHA复苏指南推荐目标温度32-36℃），我们立即启动亚低温治疗——这一步，正是基于评估中“瞳孔对光反射迟钝”（提示脑损伤风险）的判断。04护理诊断ONE护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，心脏骤停患者的护理诊断需紧扣“循环-呼吸-神经-代谢”四大系统，且优先级明确。以本例患者为例，主要护理诊断如下：依据：GCS评分3分，瞳孔对光反射迟钝，乳酸6mmol/L（提示脑缺氧）。3.潜在危险诊断：有脑疝的风险与心脏骤停后脑细胞缺氧、脑水肿有关依据：血压85/50mmHg（多巴胺维持），中心静脉压8cmH₂O（低于正常8-12cmH₂O），尿量20ml/h（低于0.5ml/kg/h）。1.首要诊断：有效循环血容量不足与心脏骤停后心输出量减少、毛细血管渗漏有关依据：动脉血气pH7.28，PaO₂85mmHg（低于正常90-100mmHg），双肺可闻及湿啰音。2.次重要诊断：气体交换受损与呼吸骤停后肺通气/血流比例失调、呼吸机相关性肺损伤有关护理诊断4.长期诊断：焦虑/恐惧与疾病突发、抢救经历及预后不确定性有关依据：患者清醒后反复询问“我还能活吗？”，家属在ICU外频繁踱步、握力增大（行为焦虑表现）。护理诊断的排序是“生死优先”：先处理威胁生命的循环、呼吸问题，再关注潜在风险，最后是心理需求。但每个诊断都不是孤立的——比如“有效循环血容量不足”会加重“气体交换受损”（低灌注导致肺淤血），而“脑疝风险”又依赖“循环稳定”（足够脑灌注压）。这种“牵一发而动全身”的关联，要求我们护理时必须“全局思考”。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。结合本例，我们制定了“72小时内”的阶段性目标：阶段一：CPR与高级生命支持（0-1小时）目标：恢复自主循环（ROSC），为后续治疗争取时间。措施：高质量CPR：按压位置（胸骨中下1/3）、深度（5-6cm）、频率（100-120次/分），按压与通气比30:2（已插管后改为持续按压）；每2分钟轮换按压者（避免疲劳导致按压深度不足），记录按压中断时间（本例中断仅2次，累计＜10秒）。除颤配合：除颤仪开机后立即充电（单向波200J），清除患者胸壁汗水（防止导电不良），确认所有人“离开”后放电；放电后立即继续CPR（避免因观察心律浪费时间）。药物管理：遵医嘱给予肾上腺素1mg静推（每3-5分钟重复），胺碘酮300mg静推（抗室颤）；建立2条大静脉通路（肘正中静脉和锁骨下静脉），确保药物快速起效；记录用药时间精确到秒（本例肾上腺素首次给药时间19:41，胺碘酮19:43）。阶段一：CPR与高级生命支持（0-1小时）阶段二：复苏后器官支持（1-72小时）目标：维持脑灌注，防治多器官功能障碍。措施：亚低温护理：使用冰毯+冰帽，目标体温34℃（±0.5℃）；每30分钟监测肛温（避免腋温误差）；观察寒战（给予咪达唑仑镇静，必要时肌松）；记录皮肤情况（防止冰袋压疮）。本例患者在2小时内体温降至34℃，48小时后开始复温（每小时升温0.25℃）。循环管理：根据中心静脉压（CVP）调整补液（本例CVP8cmH₂O时，予生理盐水250ml/h快速补液；CVP升至12cmH₂O时，改为维持量）；观察多巴胺滴速（从5μg/kg/min逐渐降至3μg/kg/min，避免血管过度收缩）；每2小时监测乳酸（目标＜2mmol/L）。阶段一：CPR与高级生命支持（0-1小时）气道管理：气管插管深度标记（本例门齿23cm，每班检查）；气囊压力监测（25-30cmH₂O，每日4次）；呼吸机参数调整（根据血气结果，将FiO₂从100%降至40%，PEEP从5cmH₂O升至8cmH₂O）；气道湿化（恒温湿化器37℃，每日气道吸引≤3次，避免黏膜损伤）。阶段三：康复期过渡（72小时后）目标：促进神经功能恢复，预防并发症，为出院做准备。措施：早期康复：患者清醒后（GCS13分），协助床上被动运动（每2小时翻身，四肢关节屈伸）；逐步过渡到坐起、床边站立（评估血压、心率无明显波动后）。阶段一：CPR与高级生命支持（0-1小时）心理护理：与患者共情：“您当时很危险，但现在已经闯过最难关了”；用简单图示讲解病情（避免专业术语）；鼓励家属参与（本例家属学会拍背排痰后，患者配合度明显提高）。用药指导：制作“药物卡片”（阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔的剂量、时间、注意事项），用红色笔标注“漏服处理”（比如阿司匹林漏服＜12小时可补服，超过则次日正常服用）。这些措施的核心是“精准”——按压深度差1cm，可能影响冠脉灌注；亚低温体温波动1℃，可能增加脑损伤风险。护理不是“执行医嘱”，而是“优化医嘱”：比如本例中，医生开了“快速补液”，但护士通过监测CVP发现患者CVP上升至15cmH₂O时（提示容量过负荷），及时提醒医生调整，避免了急性肺水肿。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理心脏骤停患者即使恢复自主循环，仍有40%-60%因并发症死亡[2]。护理的关键是“早发现、早干预”。脑损伤（最常见）观察要点：意识（GCS评分下降）、瞳孔（散大或不等大）、抽搐（肌阵挛）、颅内压增高表现（呕吐、头痛）。护理措施：维持头高位15-30（促进静脉回流）；控制体温（亚低温）；避免用力排便（予缓泻剂）；躁动时使用约束带（避免自拔管路），必要时镇静（本例使用丙泊酚0.5μg/kg/min）。心律失常（最危险）观察要点：心电监护（室颤、室速、房室传导阻滞）、心率（＜40次/分或＞150次/分）、血压（下降＞20mmHg）。护理措施：持续心电监护（导联位置固定，避免干扰）；准备急救药物（胺碘酮、阿托品）和除颤仪（处于备用状态）；发现室颤立即呼叫医生，同时准备除颤（本例复苏后2小时曾出现短阵室速，立即静推胺碘酮150mg后缓解）。呼吸机相关性肺炎（VAP，最隐匿）观察要点：体温＞38.5℃、痰液变稠变黄、白细胞＞12×10⁹/L、胸片新出现浸润影。护理措施：口腔护理（氯己定漱口，每6小时1次）；抬高床头30（防止误吸）；严格无菌操作（吸痰时戴无菌手套，每次吸痰时间＜15秒）；本例患者通过每日评估VAP风险（CPIS评分从6分降至3分），未发生肺炎。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时、血肌酐升高＞50%、尿素氮＞7.1mmol/L。护理措施：每小时记录尿量（使用精密尿袋）；监测血电解质（本例血钾从5.2mmol/L降至4.1mmol/L，避免高钾诱发心律失常）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。并发症的观察需要“像侦探一样敏锐”：比如本例患者复苏后第3天，我发现他的尿量突然从50ml/h降至30ml/h，同时血压正常、CVP10cmH₂O——这不是容量不足，而是AKI早期信号。立即报告医生，调整利尿剂（呋塞米从20mg静推改为微泵维持），最终避免了透析。07健康教育ONE健康教育心脏骤停的健康教育要分“患者-家属-公众”三个层面，目标是“防发、防重、防复发”。对患者：控制基础病，避免诱因内容：用药：“您的阿司匹林要每天早上空腹吃，漏服别补，第二天正常吃”（用具体时间代替“按时”）；饮食：“低盐（每日＜5g）、低脂（不吃动物内脏），多吃新鲜蔬菜（比如菠菜、西兰花）”；运动：“出院后1个月内以散步为主（每次10分钟，每天2次），3个月后可打太极拳，避免爬楼梯、提重物”；预警信号：“如果胸痛＞15分钟不缓解，或者比以前更剧烈，立即含服硝酸甘油并拨打120”（用患者能理解的“时间”和“程度”描述）。对家属：掌握急救技能，做好监护内容：徒手心肺复苏（CPR）：“双手交叠，掌根放在两乳头连线中点，手臂伸直，用上半身力量按压，深度5-6cm，频率100-120次/分”（边讲边示范，家属模拟操作时纠正手法）；自动体外除颤仪（AED）使用：“打开AED，贴电极片（一片在右上胸，一片在左下胸），听指令放电”（用模型机练习）；日常观察：“注意他的脉搏（每分钟60-100次正常）、血压（＜140/90mmHg），如果脉搏突然变快或变慢，及时就医”。对公众：普及“黄金4分钟”，消除误区内容：识别心脏骤停：“突然倒地、呼之不应、没有正常呼吸（包括叹息样呼吸）”；正确