急救医学关键技能：老年休克护理课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

急救医学关键技能：老年休克护理课件01ONE前言

前言作为急诊监护室工作了15年的护理组长，我常说：“老年休克是一场和时间赛跑的‘暗战’。”这些头发花白的患者，往往带着高血压、糖尿病、冠心病等“老毛病”，器官功能像旧机器般运转，休克一来，代偿能力弱、病情变化快，稍不留神就可能恶化。记得去年冬天抢救一位78岁的休克老人时，家属攥着我的手哭：“大夫，他平时连感冒都少见，怎么突然就这么重？”这句话让我更深刻地意识到——老年休克的“隐蔽性”和“复杂性”，正是我们护理工作的关键挑战。与年轻患者不同，老年人休克早期可能没有典型的“面色苍白、大汗淋漓”，反而可能表现为意识模糊、少言寡语，甚至被误认为“犯迷糊”；他们的血管弹性差，补液稍快就可能心衰，稍慢又补不上来；合并的基础病像“定时炸弹”，随时可能被休克诱发多器官衰竭。因此，老年休克护理绝非“打点滴、测血压”那么简单，它需要我们既要有敏锐的观察能力，又要掌握“精准干预”的技巧，更要带着对生命的敬畏去守护每一个细节。

前言今天，我就结合这些年的临床经验和一个真实病例，和大家聊聊“老年休克护理”的关键技能。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月的一个夜班，急诊科推进来一位78岁的张爷爷。家属说：“他上午开始说肚子疼，以为是吃坏了，下午就怎么叫都不醒，手脚冰凉。”我快速扫了眼平车：老人蜷着身子，面色灰白，嘴唇发绀，呼吸浅促（32次/分），手腕皮肤弹性差，像老树皮似的。主诉：突发腹痛6小时，意识模糊2小时。现病史：患者6小时前无诱因出现上腹痛，呈持续性钝痛，无放射；未呕吐，未排便；2小时前家属发现其呼之不应，伴四肢湿冷。既往史：高血压15年（规律服用氨氯地平，血压控制140/80mmHg左右）；2型糖尿病10年（口服二甲双胍，空腹血糖7-8mmol/L）；否认冠心病、脑卒中史。

病例介绍查体：T36.2℃（低体温！），P128次/分（细速），R32次/分，BP75/40mmHg（右上肢）；意识模糊（GCS评分10分），双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹软，上腹部压痛（+），无反跳痛；四肢皮肤花斑，指端发绀，毛细血管再充盈时间5秒（正常＜2秒）；尿量（导尿后）10ml/h（少尿！）。辅助检查：血常规（急）：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%（感染迹象）；血气分析：pH7.28（酸中毒），BE-8mmol/L，乳酸5.6mmol/L（高乳酸血症，提示组织缺氧）；血淀粉酶120U/L（不支持胰腺炎）；腹部CT：腹腔少量积液，回盲部肠壁增厚（考虑感染性休克？）。结合病史、体征和检查，初步诊断：感染性休克（腹腔感染可能）、代谢性酸中毒、低血容量状态（脱水？）。03ONE护理评估

护理评估面对张爷爷这样的老年休克患者，护理评估必须“全面+细致”，既要抓住休克的核心（有效循环血容量不足、组织灌注障碍），又要关注老年人的特殊性（器官储备功能、基础病影响）。

健康史评估通过家属补充询问，我们发现张爷爷近3天因“腹泻”自行停服降压药和降糖药（怕上厕所频繁），饮食仅喝稀粥，尿量明显减少——这是典型的“脱水+药物中断”诱发休克的诱因。老年患者常因“怕麻烦家人”或“自行判断病情”而调整治疗，这是我们评估时必须追问的细节。

身体状况评估生命体征：血压75/40mmHg（休克血压），心率128次/分（代偿性增快），呼吸32次/分（缺氧代偿），体温36.2℃（老年人体温调节能力差，低体温提示病情危重）。意识状态：GCS评分10分（E3V3M4），提示中度意识障碍，可能与脑灌注不足有关。皮肤与外周循环：皮肤花斑、指端发绀、毛细血管再充盈时间延长，这些都是外周灌注不足的“信号灯”。尿量：10ml/h（＜0.5ml/kg/h），提示肾灌注严重不足（老年人肾脏对缺血更敏感，易发生急性肾损伤）。基础病影响：高血压病史导致血管弹性差，补液时需警惕容量过负荷；糖尿病史可能掩盖感染症状（高血糖抑制免疫），且酸中毒需与糖尿病酮症鉴别（但血酮阴性，排除）。

心理社会状况评估张奶奶（老伴）攥着护理记录单直掉眼泪：“他平时最要面子，现在插着管子、浑身都是针，我都不敢告诉他……”儿子红着眼说：“我们工作忙，最近没常回家，早知道……”老年休克患者常因突发重病产生恐惧、无助感，家属则多有自责和焦虑，这些心理状态会影响治疗配合度，必须纳入评估。04ONE护理诊断

护理诊断有效循环血容量不足：与脱水（腹泻、摄入不足）、感染导致血管通透性增加有关（依据：低血压、少尿、皮肤弹性差）。潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）：与感染未控制、持续低灌注有关（依据：高乳酸、酸中毒、高龄）。基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：组织灌注量改变（脑、肾、外周）：与休克导致微循环障碍有关（依据：意识模糊、少尿、皮肤花斑）。体温调节无效：与休克时产热减少、外周循环障碍有关（依据：低体温）。焦虑（家属）/恐惧（患者）：与病情危重、环境陌生有关（依据：家属哭泣、患者意识模糊时肢体躁动）。01020304050605ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对张爷爷的情况，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标和措施，核心是“快速纠正休克→维持器官功能→预防并发症→心理支持”。（一）目标1：4小时内有效循环血容量恢复（目标：MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：快速补液：遵医嘱予乳酸林格液（平衡液更接近细胞外液），前1小时补液500ml（老年人需监测CVP！）。我们接上输液泵，设定100ml/h，但发现血压回升不明显（65/38mmHg），立即报告医生，加做中心静脉置管（CVP3cmH₂O，提示容量不足），调整为前30分钟快速补液300ml（老年人补液速度不超过15ml/kg/h，张爷爷65kg，约975ml/h，30分钟补487ml）。补液时密切观察颈静脉充盈情况（未怒张）、双肺底湿啰音（无），避免心衰。

护理目标与措施血管活性药物应用：补液后血压仍低（70/40mmHg），予去甲肾上腺素泵入（0.05μg/kg/min起始），每5分钟监测血压，根据MAP调整剂量（最终维持在0.1μg/kg/min，MAP70mmHg）。用药时注意观察外周皮肤（避免药物外渗导致坏死），张爷爷手背静脉细，我们选择中心静脉给药，更安全。病因治疗配合：休克的“根”在感染，我们迅速留取血培养、腹腔积液培养，协助医生行腹腔穿刺（穿出浑浊液体，提示化脓性感染），并遵医嘱予广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑）。（二）目标2：24小时内组织灌注改善（目标：意识转清，乳酸≤2mmol/L，尿量

护理目标与措施≥40ml/h）措施：脑灌注维护：保持头高位15-30（促进静脉回流），避免颈部扭曲（影响脑血流）；每小时评估GCS评分（6小时后升至13分，能唤醒）；监测血氧饱和度（维持≥95%），必要时面罩吸氧（张爷爷SpO₂92%，予4L/min吸氧后升至96%）。肾灌注维护：记录每小时尿量（用专用量杯，精确到1ml），尿量＜20ml/h时及时报告；避免使用肾毒性药物（张爷爷用的抗生素肾毒性低）；监测血肌酐（入院时130μmol/L，24小时后110μmol/L，提示好转）。外周循环改善：用温毯维持体温（36.5-37℃），避免低温加重血管收缩；被动活动四肢（每2小时1次），促进血液循环；观察皮肤花斑是否消退（8小时后，张爷爷手脚变暖，花斑减轻）。

护理目标与措施（三）目标3：72小时内未发生MODS（目标：呼吸、凝血、心功能指标正常）措施：呼吸功能监测：每2小时听双肺呼吸音（未闻及湿啰音），监测血气（入院时PaO₂68mmHg，24小时后85mmHg）；避免补液过多导致肺水肿（CVP维持在8-12cmH₂O）。凝血功能监测：每日查D-二聚体、纤维蛋白原（入院时D-二聚体1.5μg/ml，3天后0.8μg/ml），观察皮肤有无瘀斑（无）、穿刺点渗血（少）。心功能监测：持续心电监护（HR维持90-110次/分），听诊心音（无奔马律），测BNP（入院时200pg/ml，3天后150pg/ml，正常＜100pg/ml但老年人可放宽）。

护理目标与措施（四）目标4：患者及家属焦虑缓解（目标：家属能配合治疗，患者安静无躁动）措施：家属沟通：每2小时告知病情进展（“张爷爷血压稳定了，尿量也多了”），用通俗语言解释治疗（“现在用的升压药是帮他血管收缩，等感染控制了就能停”）；允许家属留1人陪护（张奶奶握着爷爷的手，他躁动明显减少）。患者安抚：意识模糊时轻声呼唤姓名（“老张，我是小李护士，给你盖盖被子”），操作前解释（“要给你翻身了，可能有点不舒服”）；意识转清后鼓励表达感受（“爷爷，现在肚子还疼吗？我们调慢点滴速度，慢慢来”）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理老年休克患者就像“多米诺骨牌”，一个器官衰竭可能引发连锁反应，我们必须“眼观六路、耳听八方”。

急性肾损伤（AKI）观察：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐24小时内升高≥0.3mg/dl。张爷爷入院时尿量10ml/h（0.15ml/kg/h），属于AKI3期（最严重）。护理：严格记录尿量（每小时），限制入量（前一日尿量+500ml），避免高钾饮食（张爷爷意识转清后，我们叮嘱家属“暂时别给香蕉、橘子”），监测血钾（入院时5.2mmol/L，24小时后4.5mmol/L）。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：呼吸频率＞30次/分，氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg（张爷爷入院时PaO₂68mmHg，FiO₂0.4，氧合指数170，符合ARDS）。护理：保持气道通畅（及时吸痰），采用小潮气量通气（若插管），监测血气（每4小时1次）；张爷爷未插管，我们指导其深呼吸（“爷爷，跟着我慢慢吸气——呼气——”），每2小时拍背排痰。

弥散性血管内凝血（DIC）观察：皮肤瘀点瘀斑、穿刺点渗血不止，血小板＜100×10⁹/L，D-二聚体显著升高（张爷爷入院时血小板120×10⁹/L，D-二聚体1.5μg/ml，未达到DIC标准，但需警惕）。护理：操作时动作轻柔（静脉穿刺“一针见血”），避免肌内注射（易形成血肿）；张爷爷手背有小瘀点，我们标记位置，观察是否扩大（24小时后未进展）。

心力衰竭观察：呼吸急促加重、双肺底湿啰音、颈静脉怒张、CVP＞12cmH₂O（张爷爷补液后CVP8cmH₂O，未超过上限）。护理：控制输液速度（用输液泵精确控制），半卧位（减轻心脏负荷），监测BNP（每3天1次）；张爷爷输液时我们守在床旁，看到他咳嗽2声，立即听肺（无湿啰音），虚惊一场。07ONE健康教育

健康教育张爷爷病情稳定后转出监护室，出院前我们做了详细的健康教育——老年休克的“预防”比“抢救”更重要，必须教会患者和家属“早识别、早处理”。

原发病管理高血压/糖尿病：强调“不能自行停药”（张爷爷说：“我之前看血压正常就没吃，没想到……”），指导用药（“氨氯地平每天早上吃，二甲双胍随饭吃”），提供便携药盒（分早中晚）。感染预防：老年人免疫力低，腹泻、腹痛超过2小时要及时就医（“别想着‘扛一扛’，张爷爷就是拖久了才休克”）；注意饮食卫生（“剩菜别放冰箱超过24小时，吃前热透”）。

休克早期识别教家属“三看”：一看意识（“叫名字反应慢，或者平时清醒突然犯迷糊”）；二看手脚（“摸着手心脚心凉，或者皮肤发花”）；三看尿量（“半天没上厕所，或者尿特别少”）。出现任何一条，立即拨打120。

生活方式调整补液：老年人对口渴不敏感，每天至少喝1500ml温水（“别等渴了再喝，张爷爷就是腹泻后没及时补水”）。01营养：保证蛋白质摄入（“每天1个鸡蛋、1杯牛奶，瘦肉炖烂点”），避免过度节食（“糖尿病要控糖，但不能不吃饭”）。02活动：每天散步30分钟（“别总坐着，适当活动促进血液循环”），但避免空腹运动（“容易低血糖，诱发头晕”）。03

心理支持叮嘱家属“多陪伴”（“张奶奶，您每天陪他说说话，他心情好，恢复得快”），鼓励参与社区活动（“楼下老年活动中心有下棋的，您俩一起去”），避免孤独焦虑（“心理压力大也会影响免疫力”）。08ONE总结

总