妇产科临床技能：双胎妊娠护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结妇产科临床技能：双胎妊娠护理课件01前言前言站在产房的走廊里，看着护士推着刚做完超声的双胎孕妇从B超室出来，她手里攥着两张胎心图，眼睛里既闪烁着初为人母的期待，又藏着一丝隐忧——这是我近十年产科护理生涯中最熟悉的场景之一。随着辅助生殖技术的普及和生育政策的调整，双胎妊娠发生率从十年前的1.5%攀升至如今的3%-5%，我们科室每年接诊的双胎孕妇已占总孕产数的8%以上。双胎妊娠绝非“一次怀孕，双倍幸福”这么简单。子宫过度膨胀带来的胎盘早剥风险、双胎输血综合征的潜在威胁、早产率高达50%的现实，以及孕妇身心承受的双重压力……这些都让双胎护理成为产科护理中的“精细活”。我常和年轻护士说：“护理单胎像种一棵果树，关注主干就行；护理双胎像侍弄两株共生的花，根、茎、叶都得兼顾，稍有疏忽就可能‘折枝’。”今天，我想以去年全程参与护理的一位双胎孕妇为例，和大家聊聊双胎妊娠护理的“门道”。02病例介绍病例介绍去年5月，28岁的李女士因“孕28周+3天，下腹坠痛2小时”急诊入院。她是通过试管婴儿技术怀上的双绒毛膜双胎，这是头胎。记得她被扶进病房时，脸色发白，手一直护着肚子，嘴里反复问：“护士，孩子没事吧？我会不会早产？”家属也攥着产检本，上面记录着孕24周时宫颈长度2.8cm（正常≥3cm），当时医生已提醒过“需警惕早产”。入院评估：体温36.8℃，血压128/80mmHg，心率92次/分；宫高32cm（单胎28周宫高约26-30cm），腹围105cm，子宫张力高，可触及不规律宫缩（10分钟内2次）；胎心监护显示双胎胎心分别为145次/分、150次/分，基线变异正常；超声提示宫颈长度缩短至2.2cm，内口部分扩张。血尿常规无异常，C反应蛋白正常，排除感染。病例介绍李女士的焦虑溢于言表：“我上网查说双胎大部分不到37周就生，孩子会不会住保温箱？我现在肚子一紧就害怕……”她丈夫在旁握着她的手，却也红着眼眶问：“我们能做些什么？”这对年轻夫妻的不安，正是双胎家庭最典型的心理状态——幸福与恐惧交织。03护理评估护理评估面对双胎孕妇，护理评估必须“多维度、动态化”。就像给精密仪器做检查，每个环节都不能漏。健康史评估首先追问家族史：李女士家族无多胎史，但明确是“试管婴儿”受孕（辅助生殖技术是双胎的重要诱因）；既往史：无高血压、糖尿病，孕早期无阴道出血；孕产史：头胎，孕12周NT检查提示双胎存活，孕16周开始规律产检，孕20周起自觉胎动，孕24周宫颈长度2.8cm（预警值）。身体评估一般状况：身高160cm，孕前体重50kg，当前体重64kg（孕28周增重14kg，超过单胎推荐增重11-16kg的范围，需警惕营养过剩）。01产科体征：宫高腹围明显大于单胎孕周（符合双胎子宫过度膨胀特点），子宫张力高（提示可能存在隐匿性宫缩），未及阴道流液（排除胎膜早破）。02胎儿监测：双胎胎心正常，但需注意双胎胎心差异（正常差值＜20次/分）；胎动计数：李女士自述近2日胎动稍减少（可能与子宫空间受限有关）。03并发症预警：双下肢轻度水肿（+），无头痛、视物模糊（排除子痫前期）；血常规示血红蛋白105g/L（孕中期正常值≥110g/L），提示轻度贫血（双胎需铁量是单胎的1.5倍，易发生缺铁性贫血）。04心理社会评估李女士是小学教师，平时性格细腻，对“双胎可能带来的风险”做过大量功课，但越了解越焦虑。她反复说：“我怕自己没照顾好两个孩子”“要是早产了，经济压力太大”。其丈夫是程序员，工作忙但全力支持，已向单位申请陪产假；双方父母均在外地，计划孕34周后赶来照顾。家庭支持系统尚可，但孕妇自身心理压力显著。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估，李女士的护理诊断可归纳为以下5项，每项都像一根“弦”，需要我们精准调控：焦虑与双胎妊娠高风险、担心胎儿安危有关：表现为反复询问病情、睡眠差（夜间仅能睡3-4小时）、易激惹（丈夫说话稍快就掉眼泪）。有早产的危险与宫颈缩短、子宫过度膨胀有关：依据是宫颈长度2.2cm（＜2.5cm为早产高风险），存在不规律宫缩。有胎儿窘迫的危险与子宫血流灌注不足、胎盘面积相对不足有关：双胎胎盘需同时供应两个胎儿，易发生慢性缺氧。营养失调：低于机体需要量（潜在）与双胎对铁、蛋白质需求增加，当前血红蛋白偏低有关：虽未达到中度贫血，但已处于临界值。护理诊断知识缺乏（自我监测、孕期保健）与初次双胎妊娠，相关知识了解不系统有关：如不清楚“有效宫缩”与“假性宫缩”的区别，不知道如何正确计数胎动。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“一刀切”，而是像调钢琴音准一样，针对每个诊断设定具体、可衡量的指标。（一）目标1：孕妇焦虑程度减轻（SAS评分从65分降至50分以下）措施：建立信任关系：我每天晨间护理时多陪她10分钟，从“今天早餐吃了什么”“宝宝今天踢得厉害吗”切入，慢慢打开话匣子。有次她哭着说：“我连给两个孩子买衣服都纠结，怕买错了。”我笑着说：“我家俩娃小时候，我也总买重样的，后来发现各有各的喜欢——孩子会用行动告诉妈妈的。”她破涕为笑，后来逐渐愿意分享感受。可视化教育：用模型演示双胎在子宫内的位置，播放32周早产儿健康成长的视频（李女士最担心的是早产），用超声图像解释“宫颈长度监测”的意义（她后来主动问：“今天能做宫颈超声吗？我想看看有没有变化”）。护理目标与措施家属参与：教她丈夫做“情绪支持者”：每天睡前陪她按摩肩颈10分钟，一起记录胎动本（本子上画了两个小太阳，分别代表“大宝”“小宝”）。目标2：延长孕周至34周以上（降低早产儿并发症风险）措施：体位管理：严格左侧卧位（增加子宫胎盘血流），禁止长时间站立或久坐（减少宫颈压力）。李女士起初觉得“躺着难受”，我便和她约定：“每天除了吃饭、上厕所，其他时间都躺着，但可以把床头摇高30度，靠个软枕，看看剧——咱们就当‘带薪休假’。”宫缩抑制：遵医嘱予利托君静脉滴注（起始剂量50μg/min，根据宫缩调整）。用药期间每15分钟监测心率、血压（李女士曾出现心率110次/分，及时减慢滴速后缓解），并教会她“数宫缩”：“肚子发紧像绑了松紧带，持续20秒以上，10分钟内≥3次，就要按呼叫铃。”宫颈保护：配合医生行宫颈环扎术评估（因宫颈内口仅部分扩张，暂不行手术），每天会阴护理2次（预防上行感染），禁止阴道检查（减少刺激）。目标2：延长孕周至34周以上（降低早产儿并发症风险）（三）目标3：胎儿宫内状况良好（胎心监护NST反应型，胎动≥10次/2小时）措施：动态监测：每日胎心监护2次（上午9点、下午3点，避开孕妇饥饿时段），每次20分钟；教会李女士“胎动计数法”：早中晚各数1小时，3次总和×4≥30次为正常（她后来开玩笑说：“我现在比闹钟还准时，到点就摸肚子”）。改善胎盘灌注：间断低流量吸氧（2L/min，每次30分钟，每日2次），监测脐动脉血流S/D比值（孕28周正常＜3.0，李女士检查结果为2.5、2.6，提示血流正常）。目标4：血红蛋白升至110g/L以上措施：饮食指导：制定“双胎营养食谱”：早餐加1个鸡蛋、1杯牛奶；午餐增加瘦肉50g、菠菜200g（铁含量高）；晚餐加100g猪肝（每周2次）；加餐选红枣、樱桃（维生素C促进铁吸收）。药物补充：口服多糖铁复合物0.3gqd（餐后1小时服用，减少胃肠刺激），同时补充维生素C0.2gtid。用药期间观察大便颜色（黑色属正常）、有无便秘（予乳果糖调节）。目标5：孕妇掌握自我监测要点措施：逐项示范：用玩偶演示“宫缩判断法”（手放宫底，硬如额头为有效宫缩，软如鼻尖为假性）；用表格教她记录“腹痛时间、频率、伴随症状”；模拟“胎动异常”场景（如2小时无胎动），指导她“先吃块糖，左侧卧15分钟，若仍无胎动立即就诊”。简化记忆：编了个口诀：“宫缩数，10分3次快求助；胎动少，吃块糖来别急躁；肚子痛，阴道流水别耽误。”李女士后来复述得很顺：“护士，我都记在手机备忘录里了！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理双胎妊娠的并发症像“潜伏的雷”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。在李女士的护理中，我们重点防范了以下4类并发症：妊娠期高血压疾病（最常见，发生率是单胎的3-5倍）观察要点：每日监测血压4次（晨起、午后、睡前、夜间），注意有无头痛、眼花、上腹部不适；每周查尿常规（尿蛋白≥+需警惕），李女士孕32周时血压升至135/85mmHg（临界值），立即予低盐饮食（每日＜5g），并增加血压监测至6次/日，后未继续升高。胎膜早破（发生率约14%，是单胎的2倍）观察要点：注意孕妇主诉“阴道流液”（哪怕是少量），用pH试纸检测（变蓝提示羊水）；李女士住院期间一直强调“内裤总有点湿”，我们每次都仔细检查，确认是宫颈黏液（pH≤6.5），避免了不必要的紧张。（三）双胎输血综合征（单绒毛膜双胎特有，发生率10%-15%）观察要点：因李女士是双绒毛膜双胎（胎盘独立），风险较低，但仍需超声监测两胎儿体重差异（＜20%为正常）、羊水量（深度3-8cm）。孕30周超声显示两胎儿体重分别为1500g、1480g（差异1.3%），羊水量均正常，排除此症。产后出血（发生率高达40%，因子宫过度膨胀、宫缩乏力）提前预防：孕34周起指导李女士练习“腹部按摩法”（双手环形按摩宫底）；备血2U（双胎出血风险高）；分娩时准备缩宫素、卡前列素氨丁三醇（强效宫缩剂）；李女士最终于孕36周+2天因“规律宫缩”剖宫产，术中出血300ml（正常＜500ml），术后按摩子宫+缩宫素静滴，未发生产后出血。07健康教育健康教育双胎护理的“战场”不止在医院，更在孕妇回家后的每一天。我们的健康教育要像“放风筝”——给出方向，又留足空间。孕期指导（针对未出院孕妇）21活动：避免提重物（＞5kg）、久站（＞30分钟）、性生活（孕28周后禁止）；可做“孕妇瑜伽”（在护士指导下练习呼吸法）。监测：教会家属用电子血压计（丈夫学了3遍才熟练），制作“家庭监测表”（包括血压、胎动、宫缩、饮食），每周复诊时带回。饮食：每日增加蛋白质15g（相当于2个鸡蛋）、铁27mg（相当于100g猪肝），控制体重每周增长＜0.5kg（李女士孕28-36周增重4kg，符合推荐）。3分娩期指导（临近预产期）识别临产信号：规律宫缩（5-6分钟1次，持续30秒以上）、阴道流液（不能控制的“热流”）、见红（少量血性分泌物）。李女士孕36周时说“内裤有血丝”，我们判断是“见红”（正常），安慰她“可能1-2天内发动，别急”。心理准备：和她聊“双胎分娩的成就感”：“你看，别的妈妈只能抱一个宝宝，你一睁眼就能看到两个，多幸福！”她后来剖宫产回病房时，第一句话是：“护士，两个孩子都哭了，声音可响了！”产褥期指导（产后1个月内）哺乳：双胎需“按需喂养”（每2-3小时1次），指导“交叉哺乳法”（先喂大宝10分钟，再喂小宝10分钟，交替进行）；乳量不足时添加配方奶（避免过度焦虑）。新生儿护理：教会家属“脐部消毒”（用75%酒精从内向外环形擦拭）、“体温监测”（保持36.5-37.2℃）；强调“双胎易发生缺铁性贫血”（4月龄起补充铁剂）。复查：产后42天带母婴复诊（重点查子宫复旧、血红蛋白、新生儿生长曲线）。08总结总结送走李女士一家时，她抱着两个粉嘟嘟的宝宝说：“护士，要不是你们，我真不知道怎么熬过来。”看着她眼里的光，我更深刻地理解了双胎护理的意