急诊报销申请书

急诊报销申请书申请书一：

尊敬的医院领导及相关部门负责人：

在生命的长河中，健康始终是我们最宝贵的财富。然而，意外与疾病如同突如其来的风暴，随时可能侵袭我们平静的生活。近期，我因突发急症被紧急送至贵院急诊科接受治疗，经过一段时间的精心救治，病情已基本稳定。然而，高昂的医疗费用给我及家庭带来了沉重的经济负担。在此，我怀着诚挚的心情，郑重地向贵院提交这份急诊报销申请书，恳请领导及相关部门能够体谅我的实际困难，给予一定的医疗费用报销支持，帮助我渡过难关。

###一、申请内容

我申请贵院对我在急诊期间产生的医疗费用进行报销。具体包括但不限于门诊挂号费、检查费、化验费、药品费、治疗费、住院费等所有与治疗相关的费用。根据国家相关医疗保障政策及贵院的报销规定，我希望能获得一定的报销比例或金额，以减轻家庭的经济压力。

###二、申请原因

####1.疾病突发，情况紧急

我的此次疾病并非源于自身的不注意或不良生活习惯，而是突发性的健康危机。在疾病发作前，我始终保持良好的生活习惯，定期进行体检，并未有任何预兆。然而，就在一个普通的的工作日，我突然感到身体剧烈疼痛，伴随恶心、呕吐等症状，随即失去了意识。被同事紧急送往贵院急诊科后，经过医生的初步诊断，我被诊断为[具体疾病名称]，病情较为严重，需要立即进行手术及后续的综合治疗。

####2.经济负担沉重，家庭困难

作为一名[职业或身份]，我始终以工作为重，努力为家庭创造更好的生活条件。然而，这次突如其来的疾病不仅让我承受了巨大的身体痛苦，也给家庭带来了沉重的经济负担。我的家庭并不富裕，父母年事已高，需要定期治疗和照顾，妻子也正在怀孕期间，本应得到更多的关怀和照顾。而此次疾病的治疗费用，据初步估算，高达[具体金额]元，这对于我的家庭来说无疑是一笔巨大的开销。

####3.医疗保障不足，求助无门

尽管我按照规定参加了社会医疗保险，但目前的医保政策对于急诊费用的报销比例仍然有限，且需要个人承担相当一部分自付费用。此外，由于我的收入水平并不高，家庭经济状况本就捉襟见肘，此次疾病的治疗费用已经让我无力承担。我多次尝试向单位申请困难补助，但单位的规定较为严格，需要提供详细的收入证明和医疗证明，且审批流程较为繁琐，短时间内难以获得批准。在此情况下，我不得不向贵院提出申请，恳请领导能够体谅我的实际困难，给予一定的医疗费用报销支持。

####4.认识到健康的重要性，决心康复

###三、决心和要求

####1.决心康复，重返岗位

我深知，只有尽快康复，才能继续为家庭和工作贡献力量。因此，我决心在贵院的继续治疗下，积极配合医生的治疗方案，认真进行康复训练，争取早日恢复健康，重返工作岗位。我将以积极的心态面对疾病，以顽强的意志战胜病魔，不负家庭和社会的期望。

####2.要求报销，减轻负担

在此次疾病的治疗过程中，我始终积极配合医院的治疗方案，但高昂的医疗费用仍然让我感到力不从心。因此，我恳请贵院能够体谅我的实际困难，对我此次急诊产生的医疗费用给予一定的报销支持。我希望能获得[具体报销比例或金额]的报销，以减轻家庭的经济压力，让我能够更加安心地进行康复治疗。

####3.承诺配合，遵守规定

我承诺，在获得贵院的医疗费用报销支持后，我将严格按照医院的规定的使用，绝不浪费每一分钱，将每一分钱都用在治疗上。同时，我也将积极配合医院的各项治疗措施，认真遵守医院的规章制度，为医院的康复工作贡献自己的力量。

###四、结尾

此致

敬礼

请组织考验

请审查

望领导批准

落款：

申请人：[姓名]（单位盖章）

年月日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人姓名：李明

性别：男

出生年月：1990年5月12日

身份证号码/p>

家庭住址：北京市朝阳区建国路88号

联系电话/p>

工作单位：北京市建筑工程有限公司

职务：项目工程师

入职时间：2015年6月1日

所在部门：技术部

紧急联系人：李华（妻子）

紧急联系人电话/p>

家庭经济状况：家庭共有四人，申请人本人、妻子李华、父母李建国和李秀兰。父母均已退休，靠养老金生活，经济来源有限。妻子李华无固定工作，在家照顾孩子并从事部分零散工作，收入不稳定。申请人是家庭的主要经济来源，月收入约8000元人民币，承担着家庭的主要开销和父母的医疗费用。家庭整体经济状况较为拮据，抗风险能力较弱。

二、申请事项

本人于2023年10月25日因突发急性阑尾炎，在北京市XX医院急诊科接受紧急手术治疗，并进行了为期三天的住院观察和治疗。本次急诊及住院期间产生了共计人民币35,680.50元的医疗费用。根据国家相关医疗保障政策及北京市医保报销规定，本人已通过基本医疗保险报销了一部分费用，但个人自付部分仍高达人民币18,945.30元。鉴于本人家庭经济状况特殊，无力承担如此巨大的医疗费用，特向贵院申请急诊医疗费用报销援助，恳请贵院能够体谅本人的实际困难，对个人自付部分的医疗费用给予适当比例的减免或报销，以减轻家庭的经济负担，帮助本人早日康复并重返工作岗位。

三、事实与理由

（一）疾病突发，情况紧急

2023年10月25日凌晨3时，本人突然感到右下腹持续性剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴有恶心、呕吐等症状。起初本人以为只是普通肠胃不适，试图通过服用非处方药物缓解，但症状并未得到改善，反而逐渐加重。凌晨5时，疼痛难忍，且出现发热现象，体温高达38.5摄氏度。在家人的催促下，本人强忍着疼痛驱车前往北京市XX医院急诊科。

到达医院后，急诊科医生迅速对本人进行了初步诊断和紧急处理。通过体格检查、血常规化验及B超检查，医生诊断为急性化脓性阑尾炎，并伴有盆腔少量积液。病情紧急，立即收入院准备手术治疗。手术于当日早晨9时进行，手术名称为“腹腔镜下阑尾切除术”。手术过程顺利，术后本人转入普通病房进行观察和治疗。住院期间，医生团队针对本人的病情进行了系统的治疗，包括抗生素使用、炎症指标监测、伤口换药等常规治疗措施。经过三天的精心治疗，本人病情逐渐稳定，各项生命体征恢复正常，伤口愈合良好，于10月28日出院。

（二）医疗费用高昂，超出家庭承受能力

本次急诊及住院治疗期间，总共产生了人民币35,680.50元的医疗费用。该费用明细包括：

1.急诊费用：人民币5,200.00元，其中门诊挂号费50.00元，急诊诊疗费300.00元，各项检查费（B超、血常规等）1,800.00元，急诊药房药品费2,950.00元。

2.住院费用：人民币30,480.50元，其中住院床位费8,000.00元，手术费（腹腔镜下阑尾切除术）10,000.00元，麻醉费3,000.00元，术后用药费（抗生素、消炎药等）10,000.00元，检查检验费（术后复查血常规、C反应蛋白等）1,480.50元。

根据本人所缴纳的北京市基本医疗保险第二档，本次医疗费用中符合报销范围的部分，经医保中心结算后，本人已通过医院医保办报销人民币16,735.20元。然而，个人仍需承担人民币18,945.30元的自付费用。该自付费用包括：

1.急诊自付部分：人民币3,950.00元（其中个人账户支付5,200.00元中的2,000.00元，剩余1,950.00元按10%自付）。

2.住院自付部分：人民币15,000.00元（其中床位费、手术费、麻醉费等按照规定个人自付比例计算后合计15,000.00元）。

（三）家庭经济状况困难，无力承担巨额医疗费

如申请人基本信息所述，本人家庭共有四人，经济来源主要依靠本人工资及妻子部分零散收入。本人月收入人民币8000元，扣除个人所得税、社保个人部分及日常家庭开销后，每月可支配收入约为5000元。家庭每月固定支出包括：

1.父母养老金：每人每月1500元，共计3000元。

2.房屋贷款：每月2000元。

3.借款利息：因之前购买汽车及装修房屋，尚有银行贷款余额，每月需支付利息1000元。

4.家庭日常开销：每月约2000元（包括食物、水电、交通、通讯等）。

5.妻子收入：妻子无固定工作，每月通过做兼职可获得收入约1500元，但收入不稳定。

综合以上因素，本人家庭每月总收入约为6500元，但每月固定支出已达到7300元，尚存在负现金流700元。在扣除所有固定支出后，几乎无余钱用于储蓄或其他应急情况。此次突发疾病，不仅让本人承受了巨大的身体痛苦，更让本就紧张的财务状况雪上加霜。35,680.50元的总医疗费用中，18,945.30元的自付部分对于家庭而言无异于天文数字，几乎耗尽了家庭的全部积蓄，并导致家庭负债累累。

（四）个人努力工作，渴望早日康复重返岗位

本人自2015年6月1日入职以来，始终以认真负责的态度对待工作，积极参与项目施工管理，多次获得公司嘉奖。在本次疾病发生前，本人正处于负责公司重点工程项目的关键阶段，工作压力较大，但本人始终保持着高度的责任心和敬业精神。此次疾病的发生，不仅让本人无法继续工作，也给项目进度带来了一定影响。

本人深知健康的重要性，也明白工作是家庭经济来源的保障。在病情允许的情况下，本人已开始积极配合医院的治疗方案，进行术后康复训练，并计划在身体完全恢复后立即返回工作岗位，继续为公司的发展贡献自己的力量。然而，如果没有贵院的医疗费用报销援助，本人将无法承担后续的康复费用及可能的二次复查费用，康复进程可能会受到严重影响，重返工作岗位的时间也会大大延长。

（五）恳请医院给予医疗费用报销援助

本人承诺，在获得贵院的医疗费用报销支持后，将严格遵守医院的各项规定，合理使用每一分钱，将报销款项全部用于支付医疗费用。同时，本人也将积极配合医院的各项治疗措施，认真遵守医院的规章制度，为医院的康复工作贡献自己的力量。

四、落款

此致

敬礼！

申请人：李明（单位盖章）

2023年10月30日

申请书三：

一、称谓

尊敬的医院领导及医保报销相关部门负责人：

二、申请事项与理由

####申请事项

本人，张伟，系贵院急诊科近期一名住院患者。因本人于2023年5月18日凌晨在家中突发疾病，被家人紧急送往贵院急诊科抢救，并经诊断后收入院治疗。经过贵院医护人员的悉心治疗和护理，我的病情现已基本稳定，趋于好转。但在本次住院治疗期间，我产生了共计人民币48,670.00元的医疗费用。根据我所参加的基本医疗保险政策规定，医保部门已经结算并报销了一部分费用，但个人仍需承担较大数额的自付部分，共计人民币18,000.00元。鉴于我家庭经济状况特殊，收入微薄，难以一次性承担如此巨额的医疗费用，特此向贵院及医保相关部门提出申请，恳请能够对我此次住院治疗产生的自付费用给予一定的减免或报销照顾，以缓解我家庭的经济压力，帮助我顺利完成后续的康复治疗，早日恢复健康。

####申请理由

1.**疾病突发，病情危重，治疗费用高昂**

我于2023年5月18日凌晨3时许，在家中突然感到剧烈头痛，伴随恶心、呕吐、视力模糊等症状，随后意识逐渐模糊，几近丧失。家人发现情况紧急，立即拨打了急救电话，并将我送往贵院急诊科。到达急诊科后，医护人员迅速对我进行了紧急救治，包括测血压、吸氧、建立静脉通路等。通过紧急检查，包括头颅CT、血液生化检查等，诊断为“脑出血”，且出血量较大，病情十分危急，需要立即进行手术治疗。

随后，我被紧急送入手术室，接受了“脑出血紧急清除术”手术。手术过程持续约4个小时，术后我转入神经内科重症监护室进行密切观察和进一步治疗。在住院期间，我接受了严格的医疗护理，包括但不限于：持续监护生命体征、使用脱水药物降低颅内压、预防感染、营养支持、康复训练指导等。经过近一个月的精心治疗和护理，我的病情逐渐好转，意识清醒，肢体活动能力有所恢复，生命体征平稳，已达到出院标准。

本次住院治疗期间，贵院为我提供了全面、专业的医疗服务，产生了以下医疗费用：

*急诊费用：人民币5,000.00元，包括门诊挂号费、急诊诊疗费、各项紧急检查费（头颅CT、血常规、生化全套等）、急救药品费等。

*住院费用：人民币43,670.00元，包括住院床位费、手术费（脑出血紧急清除术）、麻醉费、术后用药费（脱水药、抗生素、营养药等）、各项复查检查费（头颅CT、磁共振等）、康复训练费等。

上述费用总计人民币48,670.00元，其中医保部门根据我的医保卡记录及政策规定，结算并报销了人民币30,670.00元，报销比例为63%。据此计算，我个人仍需承担自付费用人民币18,000.00元。

2.**家庭经济状况困难，无力承担巨额医疗费用**

我现居住在北京市海淀区一个普通的工薪家庭，家庭共有三人，即我本人、我的妻子王芳和我年迈的父母。我妻子王芳从事普通文员工作，月收入约为4,000元人民币，是我们家庭的主要收入来源之一。我本人由于此次疾病导致部分工作能力下降，短期内难以恢复到原工作状态，收入大幅减少。我的父母均已年过六旬，父母均患有慢性疾病，需要长期服药治疗，每年医疗费用支出就在人民币5,000元以上。家庭经济状况本就十分拮据，收入仅能满足基本生活开销和父母的常规医疗费用。

具体家庭收支情况如下：

*家庭月总收入：约人民币8,000元（妻子工资4,000元，我原工资4,000元，扣除疾病后目前收入不足2,000元）。

*家庭月固定支出：约人民币12,000元，包括：

*房屋租金：人民币3,000元。

*水电煤气费：人民币500元。

*通讯费：人民币300元。

*食品及日常生活用品：人民币4,000元。

*父母医药费：人民币1,000元（每月平均）。

*家庭保险费：人民币500元。

*其他杂费：人民币3,000元。

在扣除上述固定支出后，家庭每月亏损人民币4,000元。此次我因病产生人民币18,000元的自付医疗费用，对于我这个本就入不敷出的家庭来说，无疑是雪上加霜。如果强行承担这笔费用，将导致家庭负债累累，甚至可能需要变卖唯一的老房子来筹集，后果不堪设想。我的父母年事已高，身体本就虚弱，如果因我治病而导致生活质量进一步下降，甚至失去居住环境，将无法承受。

3.**积极治疗，渴望康复，重返社会**

我深知健康对于个人和家庭的重要性。此次患病，不仅让我自身承受了巨大的身体痛苦，也给我的家庭带来了沉重的精神压力和经济负担。但是，我并没有被病魔吓倒，而是在家人的陪伴和贵院医