病案室病历保管制度规范

PAGE病案室病历保管制度规范一、总则1.目的为加强病案室病历保管工作的规范化、科学化管理，确保病历资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度规范。2.适用范围本制度适用于本公司/组织病案室内所有病历资料的保管工作，包括门诊病历、住院病历、电子病历等各类医疗记录。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规及医疗卫生行业标准，确保病历保管工作合法合规。安全保密原则：采取有效措施保障病历资料的安全，防止泄露、丢失、损坏等情况发生，维护患者隐私。规范有序原则：建立标准化的病历保管流程，确保病历资料的整理、存储、检索、借阅等工作有序进行。便捷高效原则：在保证病历安全和质量的前提下，提高病历保管工作的效率，满足医疗、教学、科研及管理等工作的需求。二、病历的收集与整理1.病历收集临床科室应按照规定的时间和要求，及时将出院患者的病历整理完毕并移交至病案室。门诊病历由各门诊科室负责收集，定期交至病案室。对于急诊、抢救等特殊情况产生的病历，应在事件结束后及时补充完善，并尽快移交病案室。2.病历整理病案室工作人员收到病历后，应按照病历的类别、时间顺序等进行分类整理。检查病历资料是否齐全，包括各种检查报告、检验单、医嘱单、病程记录、手术记录等，如有缺失应及时与相关科室联系补齐。对病历进行编号，确保每份病历具有唯一的标识，便于管理和检索。按照标准格式对病历进行装订，保证病历的整齐、美观。三、病历的存储1.存储环境要求病案室应具备适宜的存储条件，保持温度、湿度相对稳定，温度一般控制在14℃24℃，湿度控制在45%60%。存储区域应清洁、通风良好，远离火源、水源及腐蚀性物质，防止病历资料受潮、发霉、虫蛀等。配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施设备，如灭火器、防盗门、除湿机、防虫药、防鼠板等。2.存储方式病历应按照年份、科室等进行分类存放，建立清晰的索引目录，便于查找。纸质病历应存放在专用的病历架或病案柜中，按照编号顺序排列整齐。电子病历应存储在安全可靠的服务器上，定期进行备份，备份数据应存储在不同的物理位置，以防数据丢失。同时，要建立电子病历的存储管理制度，设置访问权限，防止数据被非法篡改或泄露。对于特殊病历，如疑难重症病历、罕见病病历等，可单独设立专柜存放，以便于重点管理和研究。四、病历的检索与查阅1.检索系统建立病案室应建立完善的病历检索系统，可通过病历编号、患者姓名、科室、住院时间等多种方式进行快速检索。检索系统应具备准确性高、查询速度快、操作简便等特点，能够满足不同人员的检索需求。2.查阅流程内部人员查阅病历：临床医师、护士等因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历时，应填写《病历查阅申请表》，注明查阅目的、病历编号、患者姓名等信息，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理查阅手续。病案室工作人员根据申请表进行核实，确认无误后，为查阅人员提供相应的病历，并在《病历查阅登记本》上记录查阅时间、查阅人员、查阅目的等信息。查阅人员应在病案室内指定区域查阅病历，不得擅自将病历带出病案室。如需复印病历，应按照相关规定办理复印手续。外部人员查阅病历：司法机关、保险机构、卫生行政部门等因工作需要查阅病历时，应出具相关证明文件，如介绍信、工作证等，并填写《病历查阅申请表》，注明查阅目的、病历编号、患者姓名等信息。病案室工作人员对证明文件进行审核，报经本公司/组织相关部门负责人批准后，方可提供查阅服务。查阅过程应严格按照规定进行，查阅人员不得擅自摘抄、复制病历内容。如需复印病历，应按照相关法律法规及本公司/组织的规定办理手续。3.查阅限制除法律法规另有规定外，未经患者本人或其法定代理人同意，任何人不得查阅患者的病历资料。涉及患者隐私的病历内容，查阅人员应严格保密，不得泄露给无关人员。查阅病历应遵循正当目的原则，不得利用查阅病历之便谋取不正当利益。五、病历的借阅1.借阅范围因医疗、教学、科研等工作需要，经本公司/组织相关部门负责人批准，病案室可向内部人员或外部机构借阅病历。借阅病历应严格限定在必要的范围内，不得超出规定的用途。2.借阅流程借阅人应填写《病历借阅申请表》，详细说明借阅目的、借阅期限、病历编号、患者姓名等信息，经所在科室负责人签字同意后，报病案室审核。病案室工作人员对申请表进行审核，确认借阅人身份及借阅目的合法合规后，报经本公司/组织相关部门负责人批准。批准后，病案室工作人员与借阅人办理病历借阅交接手续，填写《病历借阅登记本》，记录借阅时间、借阅人姓名、病历编号、患者姓名、借阅期限等信息。借阅人应在规定的借阅期限内归还病历，如需延期借阅，应提前办理续借手续。3.借阅要求借阅人应妥善保管借阅的病历，不得转借他人，不得擅自涂改、损毁病历内容。借阅期间，病历如有遗失、损坏等情况，借阅人应承担相应的责任。借阅人归还病历时，病案室工作人员应认真检查病历的完整性和准确性，如发现问题应及时与借阅人核实并处理。六、病历的复印与复制1.复印与复制范围患者本人或其法定代理人、继承人有权复印或复制其门诊病历、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等客观资料。司法机关、保险机构等因工作需要，可按照相关法律法规及本公司/组织的规定复印或复制病历资料。2.复印与复制流程患者本人或其法定代理人、继承人申请复印或复制病历时，应填写《病历复印申请表》，提供有效身份证件，并注明复印或复制的病历内容范围。病案室工作人员对申请表及相关证件进行审核，确认无误后，按照规定的内容范围为申请人复印或复制病历，并在复印件上加盖病案室专用章。司法机关、保险机构等申请复印或复制病历时，应出具相关证明文件，如介绍信、工作证等，并填写《病历复印申请表》，注明复印或复制的病历内容范围。病案室工作人员审核后，报经本公司/组织相关部门负责人批准，按照规定办理复印或复制手续。3.复印与复制要求复印或复制的病历资料应清晰、完整，与原件一致。复印或复制病历应按照规定收取费用，费用标准应公示。病案室应妥善保管病历复印或复制的相关记录，以备查询。七、病历的销毁1.销毁条件病历资料超过规定的保存期限，且已无继续保存价值的，可进行销毁。因医院机构改革、搬迁等原因，需要对病历进行集中销毁的，应按照本制度规定的程序进行。2.销毁流程病案室应定期对病历保存期限进行清查，确定需要销毁的病历清单。填写《病历销毁申请表》，详细列出销毁病历的编号、患者姓名、所属科室、保存期限等信息，报经本公司/组织相关部门负责人审核批准。批准后，病案室组织专人对需要销毁的病历进行清点、核对，并在监督人员的监督下进行销毁。销毁方式可采用焚烧、粉碎等方式，确保病历资料无法恢复。销毁过程中，应填写《病历销毁记录》，记录销毁时间、销毁地点人员、销毁病历清单等信息，并由监督人员和销毁人员签字确认。3.销毁记录保存病历销毁记录应妥善保存，保存期限不少于规定的年限，以备查阅。销毁记录应包括病历销毁申请表、销毁记录、监督人员和销毁人员签字等相关资料，确保销毁过程可追溯。八、病历保管的监督与检查1.内部监督本公司/组织应建立病案室病历保管工作的内部监督机制，定期对病历保管工作进行检查。检查内容包括病历的收集、整理、存储、检索、查阅、借阅、复印、销毁等环节的工作质量，以及相关制度的执行情况。对检查中发现的问题，应及时提出整改意见，督促相关人员进行整改，并跟踪整改落实情况。2.外部监督积极配合卫生行政部门、司法机关等外部机构对病历保管工作的监督检查，如实提供相关资料和信息。对于外部机构提出的意见和建议，应认真研究，及时整改，不断完善病历保管工作。3.违规处理对于违反本制度规定的行为，