医院2026年关于医疗机构依法执业自查报告

医院2026年关于医疗机构依法执业自查报告为深入贯彻落实《医疗机构依法执业管理办法》等相关法律法规要求，切实加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，我院于[具体时间段]开展了全面的依法执业自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与开展情况

（一）组织领导

医院高度重视依法执业自查工作，成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各职能科室负责人、临床科室主任为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调、资料收集、情况汇总等日常工作。

（二）工作部署

召开了依法执业自查工作动员大会，传达了上级有关文件精神，对自查工作进行了全面部署。制定了详细的自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和时间节点，确保自查工作有序开展。

（三）自查方法

采取科室自查与医院抽查相结合、书面检查与现场检查相结合的方式进行。各科室按照自查工作方案要求，对本科室的依法执业情况进行了全面自查，并形成自查报告报医院依法执业自查工作领导小组办公室。医院依法执业自查工作领导小组办公室组织相关人员对各科室的自查情况进行了抽查，并对重点科室、重点环节进行了现场检查。

二、依法执业基本情况

（一）执业登记与诊疗活动

1.执业登记情况：我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，登记号为[具体登记号]，诊疗科目包括预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科等，执业地址为[具体地址]，法定代表人/主要负责人为[姓名]，有效期限自[起始日期]至[结束日期]。

2.诊疗活动开展情况：我院严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业现象。各临床科室均在规定的诊疗范围内开展业务，未开展未经批准的诊疗技术和项目。

（二）人员资质与执业行为

1.人员资质情况：我院现有卫生技术人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，医技人员[X]名。所有卫生技术人员均取得相应的执业资格证书，并在注册有效期内依法执业。其中，医师均取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士均取得《护士执业证书》，医技人员均取得相应的专业技术资格证书。

2.执业行为规范情况：我院加强对卫生技术人员的职业道德教育和业务培训，提高其依法执业意识和业务水平。要求卫生技术人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，依法履行告知义务，尊重患者的知情权、选择权和隐私权。在诊疗活动中，严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等核心制度，确保医疗质量和医疗安全。

（三）医疗技术临床应用管理

1.医疗技术管理制度建设情况：我院制定了完善的医疗技术临床应用管理制度，包括医疗技术准入制度、医疗技术临床应用评估制度、医疗技术临床应用监督管理制度等，明确了医疗技术临床应用的管理流程和各部门的职责。

2.医疗技术临床应用情况：我院严格按照医疗技术临床应用管理相关规定，对开展的医疗技术进行分类管理。对限制类医疗技术，按照规定进行备案和审批，并定期进行评估和监督。目前，我院开展的限制类医疗技术均已按要求进行备案，且在规定的范围内安全、有效地开展。

（四）药品与医疗器械管理

1.药品管理情况：我院建立了完善的药品管理制度，包括药品采购、验收、储存、养护、调配、使用等环节的管理制度。严格执行药品集中采购政策，从合法渠道采购药品，确保药品质量。加强药品不良反应监测和报告工作，及时发现和处理药品不良反应事件。

2.医疗器械管理情况：我院制定了医疗器械管理制度，加强对医疗器械的采购、验收、安装、调试、使用、维护、保养、报废等环节的管理。对植入类医疗器械，严格执行追溯制度，确保可追溯到患者。定期对医疗器械进行检测和校准，确保其性能和安全性。

（五）医疗文书管理

1.医疗文书书写规范情况：我院加强对医疗文书书写的管理，制定了医疗文书书写规范和考核标准。要求医务人员严格按照规范要求书写医疗文书，做到客观、真实、准确、及时、完整。定期对医疗文书进行检查和评比，对存在的问题及时进行整改。

2.医疗文书保管情况：我院建立了医疗文书保管制度，对医疗文书进行分类、编号、归档，妥善保管。严格执行医疗文书查阅、复印、封存等制度，保护患者的隐私和合法权益。

（六）医疗广告管理

我院严格遵守《医疗广告管理办法》等相关规定，未发布未经审批的医疗广告。在宣传推广活动中，严格按照规定的内容进行宣传，不夸大疗效，不虚假宣传。

三、自查发现的主要问题

（一）人员资质管理方面

1.个别新入职人员的执业注册手续办理不及时，存在延迟上岗现象。

2.部分卫生技术人员的继续医学教育学分未达到规定要求，影响了其职称晋升和执业注册。

（二）医疗技术临床应用方面

1.对部分新技术、新项目的风险评估不够充分，缺乏完善的应急预案。

2.医疗技术临床应用档案管理不够规范，部分档案资料缺失或不完整。

（三）药品与医疗器械管理方面

1.药品储存条件不符合要求，部分药品未按照规定的温度、湿度等条件储存。

2.医疗器械的定期维护保养记录不完整，存在漏记现象。

（四）医疗文书管理方面

1.部分医疗文书书写存在不规范现象，如字迹潦草、错别字、漏项等。

2.医疗文书的电子签名使用不够规范，存在代签现象。

（五）医院感染管理方面

1.部分科室的医院感染防控措施落实不到位，如手卫生依从性差、消毒隔离不严格等。

2.医院感染监测工作不够规范，监测数据不准确、不及时。

四、整改措施与期限

（一）人员资质管理方面

1.加强对新入职人员的管理，明确专人负责执业注册手续的办理，确保新入职人员及时上岗。

2.制定继续医学教育学分管理办法，加强对卫生技术人员继续医学教育学分的审核和管理，鼓励卫生技术人员积极参加继续医学教育活动，确保其学分达到规定要求。

（二）医疗技术临床应用方面

1.建立健全新技术、新项目的风险评估机制，在开展新技术、新项目前，组织相关专家进行充分的风险评估，并制定完善的应急预案。

2.加强医疗技术临床应用档案管理，明确专人负责档案资料的收集、整理和保管，确保档案资料完整、规范。

（三）药品与医疗器械管理方面

1.加强对药品储存条件的管理，定期对药品储存设施设备进行检查和维护，确保药品储存条件符合要求。

2.完善医疗器械的定期维护保养记录制度，明确维护保养人员的职责，确保维护保养记录完整、准确。

（四）医疗文书管理方面

1.加强对医务人员的医疗文书书写培训，提高其书写规范意识和水平。定期对医疗文书进行检查和评比，对书写不规范的医务人员进行批评教育和处罚。

2.规范医疗文书的电子签名使用，加强对电子签名的管理和监督，严禁代签现象的发生。

（五）医院感染管理方面

1.加强对医务人员的医院感染防控知识培训，提高其防控意识和技能。定期对各科室的医院感染防控措施落实情况进行检查和考核，对落实不到位的科室进行督促整改。

2.完善医院感染监测制度，规范监测流程和方法，确保监测数据准确、及时。加强对监测数据的分析和利用，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施。

五、整改效果评估

为确保整改工作取得实效，我院将定期对整改措施的落实情况进行检查和评估。通过检查和评估，及时发现整改过程中存在的问题，并采取相应的措施进行调整和完善。同时，将整改效果与科室和个人的绩效考核挂钩，对整改工作成效显著的科室和个人进行表彰和奖励，对整改不力的科室和个人进行批评教育和处罚。

六、下一步工作计划

（一）持续加强依法执业培训

定期组织医务人员参加法律法规和业务知识培训，提高其依法执业意识和业务水平。特别是要加强对新出台的法律法规和政策的学习，确保医院的各项工作符合法律法规要求。

（二）完善依法执业管理制度

进一步完善医院的依法执业管理制度，建立健全长效管理机制。加强对制度执行情况的监督和检查，确保各项制度落到实处。

（三）加强与监管部门的沟通与协作

积极主动与卫生健康行政部门等监管部门沟通联系，及时了解和掌握相关政策法规的变化和要求。配合监管部门做好各项监督检查工作，对监管部门提出的问题及时进行整改。

（四）强化内部监督与考核

建立健全内部监督考核机制，加强对各科室依法