医疗机构依法执业自查报告总结

医疗机构依法执业自查报告总结医疗机构依法执业自查报告总结

为进一步加强医疗机构依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，本医疗机构依据相关法律法规和政策要求，对自身的执业活动进行了全面、深入的自查。现将自查情况总结如下：

一、自查工作基本情况

1.组织领导

为确保自查工作的顺利开展，本医疗机构成立了以主要负责人为组长，各相关科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组明确了各成员的职责分工，制定了详细的自查工作计划，确保自查工作有组织、有计划、有步骤地进行。

2.自查范围

本次自查涵盖了医疗机构执业许可与备案管理、诊疗活动管理、医疗卫生人员管理、药品和医疗器械管理、医疗技术临床应用管理、医疗质量管理、感染防控管理、医疗废物管理、放射诊疗管理等多个方面，对医疗机构的各个科室、各个环节进行了全面排查。

3.自查方法

采用了多种自查方法相结合的方式，包括查阅文件资料、现场检查、人员访谈、病例抽查等。通过查阅医疗机构的执业许可证、人员资质证书、规章制度、病历档案、药品和医疗器械采购记录等文件资料，了解医疗机构的执业许可情况、人员资质情况、规章制度执行情况等；通过现场检查医疗机构的诊疗场所、设备设施、药品和医疗器械存放情况等，查看医疗机构的诊疗环境是否符合要求、设备设施是否正常运行、药品和医疗器械是否规范管理；通过人员访谈，了解医务人员对依法执业的认识和掌握情况、规章制度的执行情况等；通过病例抽查，检查病历书写的规范性、诊疗行为的合理性等。

二、依法执业情况

1.执业许可与备案管理

本医疗机构持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目与登记核准的科目一致，未超出核准登记的诊疗科目范围开展诊疗活动。按照规定及时进行了医疗机构校验，对执业地址、法定代表人、主要负责人等登记事项的变更，均依法办理了变更登记手续。同时，对本医疗机构开展的需要备案的诊疗活动，如中医诊所备案、第二类医疗器械经营备案等，均按照规定进行了备案。

2.诊疗活动管理

严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，各科室诊疗活动规范有序。在诊疗过程中，严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度等核心制度，确保医疗质量和医疗安全。加强对门诊日志和病历的管理，门诊日志登记信息完整，病历书写规范、及时、准确，病程记录能够反映患者的病情变化和诊疗过程。同时，认真落实处方管理办法，处方书写规范，用药合理，无过度用药、滥用抗生素等现象。

3.医疗卫生人员管理

医疗机构所有在岗医务人员均具备相应的执业资格，执业证书齐全有效，且均在本医疗机构注册执业。定期组织医务人员参加法律法规和业务知识培训，提高医务人员的依法执业意识和业务水平。建立了医务人员技术档案，对医务人员的执业情况、培训情况、考核情况等进行动态管理。加强对实习、进修人员的管理，安排具有带教资格的医务人员进行带教指导，实习、进修人员在带教老师的指导下从事诊疗活动。

4.药品和医疗器械管理

严格执行药品和医疗器械采购、验收、储存、养护、使用等管理制度。药品和医疗器械均从合法渠道购进，索取并保存了供货企业的资质证明文件、产品质量合格证明等资料。建立了药品和医疗器械采购台账，如实记录采购品种、规格、数量、价格、生产日期、有效期等信息。定期对药品和医疗器械进行盘点和检查，对过期、变质、损坏的药品和医疗器械及时进行处理。加强对特殊药品的管理，严格执行特殊药品的购进、储存、使用、销毁等管理制度，确保特殊药品的安全使用。同时，按照规定对医疗器械进行定期维护、保养和检测，确保医疗器械的正常运行和使用安全。

5.医疗技术临床应用管理

严格执行医疗技术临床应用管理办法，建立了医疗技术临床应用管理制度，对本医疗机构开展的医疗技术进行分类管理。只开展了经过论证、安全性和有效性有保证、符合伦理要求的医疗技术。对新技术、新项目的开展，严格按照规定进行申报、评估和审批，未经批准不得擅自开展。加强对医疗技术临床应用的监督和管理，定期对医疗技术的开展情况进行评估和分析，及时发现和解决存在的问题，确保医疗技术临床应用的安全和有效。

6.医疗质量管理

建立了完善的医疗质量管理体系，成立了医疗质量管理委员会，明确了各级质量管理组织的职责和工作制度。定期召开医疗质量管理会议，分析、解决医疗质量管理中存在的问题。加强对医疗质量的日常监督和检查，制定了医疗质量检查标准和考核办法，每月对各科室的医疗质量进行检查和考核，对发现的问题及时进行整改。同时，积极开展医疗质量持续改进活动，定期对医疗质量指标进行分析和评价，针对存在的问题制定改进措施，不断提高医疗质量。

7.感染防控管理

高度重视医院感染防控工作，建立了医院感染管理组织，明确了各部门和人员的职责。制定了医院感染防控管理制度和应急预案，定期组织医务人员进行医院感染防控知识培训，提高医务人员的感染防控意识和技能。加强对诊疗环境的清洁、消毒和灭菌工作，按照规定对医疗器械、器具进行清洗、消毒和灭菌处理，确保诊疗环境和医疗器械的安全卫生。严格执行无菌操作规程，加强对手术切口、导管等部位的感染监测和防控，降低医院感染的发生率。同时，加强对医疗废物的管理，规范医疗废物的分类收集、暂存和转运，防止医疗废物流失、泄漏和扩散。

8.医疗废物管理

严格执行医疗废物管理相关法律法规，建立了医疗废物管理制度，明确了各科室医疗废物管理的职责。配备了符合要求的医疗废物收集容器，对医疗废物进行分类收集、存放。医疗废物暂存点设置合理，有明显的警示标识，具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等设施。每天按时将医疗废物运送至暂存点，并做好交接记录。与具有资质的医疗废物处置单位签订了医疗废物处置协议，定期将医疗废物交由处置单位进行集中处置。

9.放射诊疗管理

本医疗机构若开展了放射诊疗活动，严格按照《放射诊疗管理规定》的要求，取得了《放射诊疗许可证》，并在许可范围内开展放射诊疗工作。放射诊疗设备均经有资质的检测机构检测合格，定期进行维护和校准。放射工作人员均持有《放射工作人员证》，并定期进行个人剂量监测和健康检查。在放射诊疗工作中，严格执行放射防护管理制度，采取有效的防护措施，保护患者和工作人员的健康。

三、存在的问题

1.部分规章制度执行不到位

虽然本医疗机构制定了较为完善的规章制度，但在实际执行过程中，仍存在部分规章制度执行不到位的情况。例如，在病历书写方面，个别医务人员存在病历书写不及时、不规范的问题；在分级护理制度执行方面，个别护理人员对分级护理的标准掌握不够准确，存在护理措施落实不到位的情况。

2.医务人员依法执业意识有待提高

部分医务人员对相关法律法规和规章制度的学习不够深入，依法执业意识有待提高。在诊疗过程中，个别医务人员存在不严格遵守诊疗规范、不按规定履行告知义务等问题。例如，在进行特殊检查、特殊治疗前，未充分向患者或其家属说明检查、治疗的目的、方法、可能出现的并发症等情况，取得患者或其家属的签字同意。

3.药品和医疗器械管理存在薄弱环节

在药品和医疗器械管理方面，虽然建立了相应的管理制度，但在实际操作过程中，仍存在一些薄弱环节。例如，在药品储存方面，个别药品的储存条件不符合要求；在医疗器械使用方面，个别操作人员对医疗器械的操作规程掌握不够熟练，存在操作不规范的问题。

4.医疗废物管理存在漏洞

在医疗废物管理方面，虽然采取了一系列措施，但仍存在一些漏洞。例如，在医疗废物收集过程中，个别科室存在医疗废物分类不准确的问题；在医疗废物暂存点管理方面，存在暂存点卫生清洁不及时的情况。

四、整改措施

1.加强规章制度执行力度

进一步加强对规章制度执行情况的监督和检查，建立健全考核机制，将规章制度执行情况纳入医务人员的绩效考核体系。对违反规章制度的行为，要严肃追究相关人员的责任。同时，定期组织医务人员对规章制度进行学习和培训，提高医务人员对规章制度的认识和掌握程度，确保规章制度得到有效执行。

2.强化医务人员依法执业意识

加强对医务人员的法律法规和职业道德教育，定期组织开展法律法规培训和考试，提高医务人员的依法执业意识和法律素养。进一步规范医务人员的诊疗行为，严格遵守诊疗规范和操作规程，切实履行告知义务，保障患者的知情权和选择权。同时，建立健全投诉举报机制，鼓励患者和社会公众对医务人员的违法违规行为进行监督和举报。

3.完善药品和医疗器械管理

加强对药品和医疗器械管理人员的培训，提高其业务水平和责任意识。进一步完善药品和医疗器械管理制度，明确各环节的管理要求和操作流程。加强对药品和医疗器械的采购、验收、储存、使用等环节的监督和检查，确保药品和医疗器械的质量和安全。同时，定期对药品和医疗器械进行盘点和清查，及时处理过期、变质、损坏的药品和医疗器械。

4.堵塞医疗废物管理漏洞

加强对医务人员的医疗废物管理知识培训，提高其对医疗废物分类收集的认识和掌握程度。进一步规范医疗废物收集、暂存和转运流程，明确各环节的职责和要求。加强对医疗废物暂存点的管理，定期进行卫生清洁和消毒，确保暂存点的环境整洁、卫生。同时，建立健全医疗废物管理监督机制，定期对医疗废物管理情况进行检查和评估，及时发现和解决存在的问题。

五、下一步工作计划

1.持续加强依法执业管理

将依法执业管理作为医疗机构管理的重要内容，常抓不懈。定期组织开展依法执业自查自纠活动，及时发现和解决存在的问题。加强对新出台法律法规和政策的学习和研究，不断完善医疗机构的管理制度和工作流程，确保医疗机构的执业活动始终符合法律法规和政策要求。

2.加强医务人员培训教育

进一步加强对医务人员的培训教育，不断提高医务人员的业务水平和综合素质。制定详细的培训计划，定期组织开展法律法规、业务知识、职业道德等方面的培训。鼓励医务人员参加学术交流活动，学习先进的医疗技术和管理经验。同时，建立健全考核机制，对医务人员的培训学习情况进行考核，确保培训效果。

3.推进信息化建设

利用信息化手段加强医疗机构的管理，提高管理效率和水平。建立完善的电子病历系统、医疗质量管理系统、药品和医疗器械管理系统等，实现医疗机构管理的数字化、智能化。通过信息化系统对医疗机构的执业活动进行实时监控和管理，及时发现和纠正存在的问题。

4.加强与监管部门的沟通协作

积极主动与卫生健康、