医美病例管理规范制度

PAGE医美病例管理规范制度一、总则（一）目的为加强医美病例管理，确保医美诊疗信息的完整性、准确性、安全性和可追溯性，保障医美服务质量和患者权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医美诊疗的科室、部门及工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，规范医美病例管理。2.真实准确原则：确保病例记录的信息真实、准确、完整，不得伪造、篡改。3.保密安全原则：保护患者隐私，确保病例信息安全，防止泄露。4.科学规范原则：按照科学的方法和规范的流程进行病例管理。二、病例书写规范（一）基本要求1.书写人员资质：由具有相应执业资格的医美专业人员书写病例。实习人员书写的病例，应当经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.书写内容要求：病例内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.书写格式要求：采用统一的病历模板，按照规定的项目和顺序书写。字迹清晰，表述准确，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）门诊病例书写规范1.初诊记录：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见等。2.复诊记录：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、诊断、处理意见等。必要时应补充初诊遗漏的内容。3.急诊病例书写：应当在就诊时及时完成，包括就诊时间、科别、主诉、现病史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断、处理措施等。对病情紧急的患者，应当在处理完成后即刻书写急诊病历。（三）住院病例书写规范1.住院志：包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断等。2.病程记录：是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。3.手术记录：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。4.麻醉记录：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、剂量、用药方法及麻醉效果、术中生命体征变化情况、液体出入量、特殊情况及处理、术后苏醒情况、麻醉后医嘱等。5.术后首次病程记录：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。三、病例审核与修改（一）审核流程1.科室内部审核：病例书写完成后，应由科室负责人或上级医师进行审核，确保病例内容完整、准确、规范。审核人应在病例上签名，并注明审核日期。2.医务部门审核：医务部门定期对科室提交的病例进行抽查审核，重点检查病例的书写质量、诊疗规范、医疗安全等方面。对审核中发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。（二）修改规定1.一般修改：经审核发现病例存在错误或遗漏时，应由书写人员及时进行修改，并在修改处签名确认。修改后的病例应重新提交审核。2.重要修改：涉及病例关键信息（如诊断、治疗方案等）的修改，应由书写人员详细说明修改理由，并经上级医师审核同意后进行修改。修改情况应在病程记录中详细记录。四、病例保存与归档（一）保存期限1.门诊病例：至少保存15年。2.住院病例：保存期限按照国家有关规定执行，一般不少于30年。3.疑难、死亡病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等医疗文件，应长期保存。（二）保存方式1.纸质病例：应按照档案管理要求进行分类、编号、装订，存放在专门的病例档案室。档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施。2.电子病例：应采用安全可靠的存储设备进行备份，并建立完善的电子病例管理制度。电子病例应进行加密存储，防止数据丢失和泄露。（三）归档管理1.归档流程：病例完成审核后，应按照规定的时间和顺序进行归档。归档人员应核对病例的完整性和准确性，并在归档清单上签字确认。2.检索与查阅：建立病例检索系统，方便医务人员查阅病例。查阅病例应履行相应的审批手续，查阅人员不得擅自复制、传播病例信息。五、病例信息安全与保密（一）安全管理1.网络安全：加强医美信息系统的安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等安全设备，防止网络攻击和数据泄露。定期对信息系统进行安全评估和漏洞扫描，及时修复安全隐患。2.数据备份：建立完善的数据备份制度，定期对病例数据进行备份。备份数据应存储在不同的物理位置，以防止数据丢失。（二）保密措施1.人员培训：加强对医务人员的保密教育，提高保密意识。签订保密协议，明确保密责任和义务。2.信息访问控制：严格限制病例信息的访问权限，只有经过授权的人员才能查阅、使用病例信息。对涉及患者隐私的信息进行加密处理，防止信息泄露。3.外部合作管理：与外部机构合作时，应签订保密协议，明确双方的保密责任和义务。对提供给外部机构的病例信息进行严格审核和管理，防止信息滥用。六、病例质量监控与考核（一）质量监控1.定期检查：医务部门定期对病例质量进行检查，检查内容包括病例书写规范、诊疗合理性、信息完整性等方面。2.专项检查：针对特定的医美诊疗项目或病例类型进行专项质量检查，及时发现和解决存在的问题。3.数据分析：利用信息化手段对病例数据进行分析，评估医美服务质量和医疗安全状况，为质量改进提供依据。（二）考核机制1.考核指标：制定病例质量考核指标，包括病例书写合格率、甲级病历率、诊疗规范执行率等。2.考核方式：采用定期考核与不定期抽查相结合的方式，对医务人员的病例质量进行考核。考核结果纳入个人绩效考核体系。3.奖惩措施：对病例质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对存在问题的医务人员进行批评教育和相应的处罚。七、病例的借阅与复印（一）借阅规定1.内部借阅：因医疗、教学、科研等工作需要借阅病例的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病例档案室办理借阅手续。借阅期限一般不超过7个工作日，如需延长借阅期限，应重新办理审批手续。2.外部借阅：外单位因特殊原因需要借阅病例的，应持单位介绍信，经医务部门批准后，到病例档案室办理借阅手续。借阅期限一般不超过15个工作日，借阅的病例不得转借他人。（二）复印规定1.患者复印：患者或其代理人有权复印或复制其门诊病例、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录等病历资料。复印时，应在病例档案室办理相关手续，复印人员应核对患者或其代理人的有效身份证明，并在复印件上加