医保诚信制度规范要求

PAGE医保诚信制度规范要求一、总则（一）目的为加强医保诚信管理，规范医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，促进医保事业健康发展，依据国家相关法律法规和医保行业标准，制定本制度规范要求。（二）适用范围本制度适用于所有参与医保服务的医疗机构、药店、医保经办机构以及参保人员。（三）基本原则1.诚实守信原则：各方应秉持诚实守信的态度，如实提供医保服务信息，履行医保服务承诺。2.合法合规原则：医保服务行为必须严格遵守国家法律法规和医保政策规定，不得违法违规操作。3.公平公正原则：在医保服务过程中，对所有参保人员一视同仁，公平公正地执行医保政策。4.动态管理原则：根据医保政策变化、实际执行情况以及社会反馈，适时调整和完善医保诚信制度规范。二、医保服务机构诚信规范（一）医疗机构诚信规范1.诊疗行为规范严格执行诊疗规范和临床指南，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，严禁过度医疗。准确记录患者诊疗信息，确保病历书写真实、完整、准确、及时，不得伪造、篡改病历。按照医保目录范围提供药品和诊疗服务，不得超目录范围收费或分解住院、挂床住院等骗取医保基金行为。2.医保费用结算规范及时准确上传医保结算数据，确保数据真实、完整、有效。严格按照医保结算规定，与医保经办机构进行费用结算，不得虚报、多报费用。配合医保经办机构的费用审核和检查工作，如实提供相关资料和信息。3.信息公开规范在医疗机构显著位置公开医保政策、服务流程、收费标准、医保目录等信息，方便患者查询。定期公示医保费用结算情况、违规处理结果等信息，接受社会监督。（二）药店诚信规范1.药品销售规范严格按照医保目录销售药品，不得销售假药、劣药以及目录外药品串换目录内药品等行为。建立真实完整的药品购进、销售记录，确保药品来源合法、去向可查。为参保人员提供购药指导和合理用药建议，不得诱导参保人员超量购药。2.医保费用结算规范准确结算医保费用，不得虚开发票、套取医保基金。按照规定保存医保结算凭证和相关资料，以备核查。3.信息管理规范及时更新医保药品库存信息，确保医保结算准确。配合医保部门的信息系统建设，准确传输药品销售等相关信息。三、医保经办机构诚信规范（一）政策执行规范1.严格执行国家医保政策，确保政策落实到位，不得擅自调整医保待遇标准、支付范围等。2.及时向社会公布医保政策调整信息，做好政策宣传解读工作，提高参保人员知晓率。（二）业务经办规范1.规范医保参保登记、变更、注销等业务流程，确保信息准确无误。2.认真审核医保报销申请，严格把关报销材料，确保报销费用合理合规。3.按时足额支付医保待遇，不得拖欠或克扣参保人员医保报销费用。（三）基金管理规范1.加强医保基金财务管理，确保基金安全、完整，专款专用。2.建立健全基金内部控制制度，防范基金管理风险。3.定期对医保基金收支情况进行统计分析，及时发现问题并采取措施加以解决。（四）信息公开规范1.公开医保经办机构职能、办事流程、服务承诺等信息，方便群众办事。2.定期公布医保基金收支、结余情况以及医保报销数据等信息，接受社会监督。四、参保人员诚信规范（一）参保缴费规范1.按时足额缴纳医保费用，不得拖欠或拒缴。2.如实提供参保信息，不得隐瞒、虚报个人信息。（二）就医购药规范1.持本人有效证件就医购药，不得冒用他人身份就医购药。2.遵守医疗机构和药店的就医购药秩序，不得恶意套取医保基金。（三）信息变更规范：参保人员基本信息发生变更时，应及时到医保经办机构办理变更手续，确保信息准确。五、监督管理（一）内部监督1.医保服务机构应建立健全内部监督机制，加强对自身医保服务行为的自查自纠，及时发现和纠正违规行为。2.医保经办机构应加强对内部工作人员的管理和监督，规范业务操作流程，防范内部风险。（二）外部监督1.医保行政部门应加强对医保服务机构和经办机构的日常监督检查，定期开展专项检查，及时发现和查处违规行为。2.建立社会监督机制，鼓励参保人员和社会各界对医保服务行为进行监督举报，对举报属实的给予奖励。（三）信用评价1.建立医保诚信信用评价体系，对医保服务机构、经办机构和参保人员的诚信行为进行量化评价。2.根据信用评价结果，对不同信用等级的主体采取相应的激励和惩戒措施。信用等级高的，给予政策支持、简化办事流程等激励；信用等级低的，加强监管、限制医保服务范围等惩戒。六、违规处理（一）违规行为界定明确医保服务机构、经办机构和参保人员的各类违规行为，如医疗机构的虚假诊疗、药店的药品串换、经办机构的违规支付、参保人员的骗保行为等。（二）处理措施1.对于医保服务机构的违规行为，视情节轻重给予警告、限期整改、暂停医保服务、解除医保服务协议等处理措施，并追回违规骗取的医保基金，依法予以罚款。2.对于医保经办机构的违规行为，责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，并追回违规支付的医保基金。3.对于参保人员的违规行为，视情节轻重给予暂停医保待遇、追回违规报销费用、取消参保资格等处理措施，情节严重的依法追究刑事责任。（三）申诉与复议1.被处理的医保服务机构、经办机构或参保人员对违规处理结果有异议的，可以在